Patients sans adresse: quand la médecine se heurte aux angles morts du système

Au centre-ville de Montréal, le phénomène saute aux yeux. «Toute personne qui prend une marche va le constater assez facilement», témoigne le Dr Olivier Farmer, psychiatre à l’hôpital Notre-Dame, engagé depuis plusieurs années auprès des personnes en situation d’itinérance.Ce que les intervenants constatent sur le terrain se reflète aussi dans les données. «C’est un phénomène qui est en augmentation», a reconnu la ministre de la Santé et des Services sociaux, Sonia Bélanger, évoquant les résultats préliminaires du plus récent dénombrement réalisé au Québec. Le précédent exercice, mené en 2022, avait recensé près de 10 000 Québécoises et Québécois vivant dans les rues de la province - un chiffre déjà en forte hausse de 44% en cinq ans.Cette réalité était au cœur d’un webinaire organisé mercredi dernier par le Collège des médecins du Québec, réunissant cliniciens, décideurs et intervenants de terrain autour d’une question de plus en plus pressante pour le réseau de la santé: comment soigner des patients sans adresse dans un système conçu pour des personnes qui en ont une.La hausse du phénomène s’accompagne aussi d’un changement de profil. «On le voit dans nos rues, le visage a changé. On constate de plus en plus d’itinérance d’origine économique», résume la Dre Mylène Drouin, directrice régionale de santé publique de Montréal.À la lumière des données du dernier dénombrement, la ministre Sonia Bélanger observe elle aussi une diversification des situations. «On retrouve désormais davantage de personnes âgées, des personnes avec des troubles mentaux, des personnes ayant des problématiques de dépendance, mais aussi des jeunes, en particulier ceux qui sortent de la DPJ», a-t-elle indiqué, rappelant que la transition vers la vie adulte constitue «un moment de grande vulnérabilité». Les femmes sont aussi de plus en plus nombreuses à se retrouver dans cette situation.Cette évolution ne signifie pas pour autant que les troubles psychiatriques disparaissent du portrait. «Il reste qu’une très grande proportion des personnes en situation d’itinérance - environ 50% - a des problèmes de santé mentale», souligne le Dr Olivier Farmer, cofondateur du PRISM (Projet de réaffiliation en itinérance et santé mentale), un programme d’hébergement transitoire offrant un milieu de vie structuré, des soins psychiatriques et infirmiers ainsi qu’un soutien psychosocial.À lire aussi: Quand la chaîne de travail s’adapte aux patients en sevrageUn accès aux soins semé d’obstaclesAu-delà des enjeux sociaux propres aux personnes sans domicile fixe, celles-ci ont également de sérieux problèmes d’accès aux soins. «Notre système est très mal adapté pour répondre aux besoins de ces personnes-là», note la Dre Marie-Ève Goyer, chef médicale adjointe du service de dépendance et d’itinérance au CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal).En effet, le réseau de la santé et des services sociaux repose en grande partie sur des patients ayant une carte RAMQ, une adresse et un médecin de famille - des repères qui structurent à la fois l’organisation des soins et la rémunération des médecins. Or, ces repères font totalement défaut chez les personnes vivant dans la rue. Sans adresse stable, il devient par exemple difficile de s’inscrire à certains guichets d’accès.Omnipraticienne à l’hôpital Maisonneuve-Rosemont et spécialiste des toxicomanies au CLSC de Hochelaga-Maisonneuve, la Dre Marie-Hélène Marchand souligne également les limites du système d’inscription à un médecin de famille. «On demande aux gens d’avoir une adresse, un téléphone, d’être joignables et de se présenter à des rendez-vous. Ce sont des conditions très difficiles à remplir pour des personnes en situation d’itinérance.»Résultat, ces patients présentent souvent des problèmes de santé multiples et mal maîtrisés; et dans ce contexte, les urgences deviennent fréquemment leur unique point d’entrée dans le réseau. «On se retrouve avec des portes tournantes», illustre le président du CMQ, le Dr Mauril Gaudreault, évoquant ces patients qui consultent à répétition faute de suivi médical stable. «Le Collège des médecins veut adopter, au cours de la prochaine année, un positionnement clair sur l’itinérance, avec des recommandations pour les médecins, les autres professionnels de la santé et les décideurs.» - Dr Mauril GaudreaultLa réalité vue par les médecinsSur le terrain, les médecins en constatent les effets très concrets. «Les personnes qui vont à l'urgence pour être soignées y retournent souvent pour les mêmes problèmes de santé, comme un diabète mal contrôlé, des problèmes vasculaires aux extrémités, des abcès», détaille le Dr Farmer. «Ce sont des problèmes qui vont se répéter à l'infini. Donc, ils vont toujours aller à l'urgence pour les mêmes problèmes. Ils vont avoir un traitement ponctuel et après ils retournent à la rue et ça ne donne rien», déplore le «psychiatre de rue».Pour ne rien arranger, certains biais persistent encore dans les milieux cliniques à l’égard des personnes en situation d’itinérance. L’idée que certaines d’entre elles «choisiraient» la rue en fait partie.Or, cette lecture ne correspond pas à la réalité du terrain. «La rue, ce n’est ni un projet de vie ni un choix personnel. C’est souvent une longue cascade de ruptures sociales et c’est avant tout un problème de pauvreté», rappelle Valérie Fernandez, présidente de l’Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec.Sur le même sujet: Êtes-vous vraiment inclusif.ve?Des biais qui persistentDans les milieux de soins, ces situations peuvent toutefois susciter un certain malaise chez les professionnels de la santé. Les rendez-vous manqués, les traitements interrompus ou les retours répétés à l’urgence alimentent parfois un sentiment d’impuissance clinique, auquel peut s’ajouter la crainte de comportements difficiles.Ces perceptions peuvent affecter la relation thérapeutique. Dans certains cas, une distance s’installe, les consultations se raccourcissent et l’engagement dans le suivi devient plus fragile. Or, rappellent plusieurs intervenants, la raison immédiate d’une consultation ne représente souvent que la pointe de l’iceberg.Partant de là, la Dre Marie-Hélène Marchand encourage par exemple les médecins à exercer un certain leadership au sein des équipes soignantes afin d’aider ces patients à naviguer dans le réseau. Cela peut aussi passer par des gestes simples, comme «boucler la boucle» avant la fin d’une consultation en fixant directement un prochain rendez-vous pour éviter que la personne ne se perde dans les démarches de suivi.«Il ne faut pas considérer l’itinérance comme un échec de la personne ni comme un enjeu de volonté. Il faut voir cette personne comme une survivante, quelqu’un avec des forces. Ça change complètement notre façon d’agir avec elle.» - Dre Marie-Hélène MarchandSortir la médecine des mursFace aux limites du système actuel, certains plaident pour une offre de soins plus souple et plus proche du terrain. Président du comité exécutif de la Ville de Montréal et ancien PDG de Centraide du Grand Montréal, Claude Pinard estime qu’il faut «bonifier l’offre de médecine de rue». Poussant la réflexion, il s’interroge sur la place que pourrait prendre cette pratique dans le réseau. «Est-ce qu'on pourrait créer cette catégorie de médecins de rue, une médecine sociale, une médecine très, très près des gens, hors édifice?» À ses yeux, cette pratique devrait être davantage reconnue et soutenue. Il faut «valoriser cette profession-là» et, au besoin, adapter la rémunération afin d’encourager davantage de médecins à offrir ce type de services, a-t-il plaidé lors du webinaire du Collège.Pour lui, l’enjeu ne tient pas seulement à la présence des soignants sur le terrain, mais aussi à la circulation de l’information. Lorsqu’un patient arrive à l’urgence, le médecin n’a souvent accès qu’à «une seule petite partie de l’histoire de la personne», a aussi fait valoir Claude Pinard, qui souhaite une meilleure coordination entre les équipes soignantes, les services sociaux, le milieu communautaire et, lorsque nécessaire, les forces policières.«N’arrêtons pas cette conversation sur l’itinérance dès les premières difficultés, en se disant que les solutions sont trop complexes à mettre en place. Continuons cette conversation fondée sur la dignité des êtres humains. Puis, en raison de cette dignité, on va faire en sorte que cela fonctionne.» - Claude PinardFormer les médecins à la réalité de la rueDirecteur du Service de police de la Ville de Montréal (SPVM), Fady Dagher va plus loin. Selon lui, les futurs médecins gagneraient à être exposés directement à la réalité de la rue durant leur formation.Au moment où les étudiants en médecine deviennent résidents, il aimerait que ces derniers puissent être jumelés à des policiers. «Ils sont affectés à des stages dans les centres d'urgence, pourquoi ils ne seraient pas affectés dans des stages d'urgence dans la rue avec les policiers?, demande-t-il. Donc, de patrouiller avec les policiers, qu'ils voient la réalité sociale dans la rue. Administrer des soins dans la rue afin d'éviter les portes tournantes de l'hôpital, désengorger les urgences - il y a sûrement un intérêt.»Le chef du SPVM souhaite ainsi que tous les médecins, durant leur cursus de formation, puissent passer du temps dans la rue «pour pouvoir diagnostiquer et faire une différence».En attendant que ces pistes se concrétisent, le Dr Olivier Farmer rappelle à ses collègues médecins qu’ils peuvent, à tout moment, faire une différence: «Chaque soin, chaque occasion de contact, c’est une opportunité de débuter une trajectoire pour aider les gens à sortir de la rue.»

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