Opinion | Sous pression: déprescription des antihypertenseurs chez les aînés

Le dilemmeLes personnes âgées sont souvent exclues des études en raison de leur âge chronologique, de leur état de fragilité, de leur multimorbidité, de la complexité de leur situation médicale ou de pathologies particulières. Par exemple, l’étude SPRINT, qui comparait un contrôle intensif de la pression artérielle (PA) à un contrôle standard, a recruté des personnes âgées de 50 ans ou plus, mais a exclu celles présentant une pathologie susceptible de limiter leur espérance de vie à trois ans ou moins, les personnes atteintes de diabète ou de démence, ainsi que celles résidant en maison de retraite médicalisée.¹Publiée la même année que l’étude SPRINT, l’étude PARTAGE a révélé que les personnes de 80 ans ou plus en résidences pour aînés présentaient une mortalité plus élevée lorsque leur tension artérielle systolique (TAS) était maintenue à un niveau inférieur à 130 mmHg.² Nous savons également que les personnes âgées ont tendance à subir davantage d’effets indésirables liés aux médicaments antihypertenseurs, notamment des hospitalisations ou des décès dus à des chutes, des lésions rénales aiguës, des consultations pour la goutte et des anomalies électrolytiques.³ La situation actuelle est telle que le bénéfice net de la poursuite du traitement antihypertenseur pourrait ne pas se concrétiser chez les personnes âgées – les risques l’emportant sur la réduction potentielle des événements cardiovasculaires.Les donnéesHeureusement, un nombre croissant d’études nous indiquent que la désprescription des antihypertenseurs est réalisable et peut améliorer la santé et la sécurité chez certains aînés. La plus récente, l’étude RETREAT-FRAIL, a recruté des personnes âgées fragiles présentant une pression artérielle systolique (PAS) ≤130 mmHg dans des résidences pour aînés en France. Elle n’a révélé aucune différence de mortalité entre les personnes ayant bénéficié d’une déprescription de leurs antihypertenseurs et celles ayant poursuivi leur traitement. Cette étude avait des critères d’inclusion larges, mais les patients étaient exclus s’ils prenaient un médicament cardiovasculaire pour une autre indication, qui ne pouvait pas être arrêté.⁴ L’étude prévoyait un ordre déterminant quelle classe de médicaments antihypertenseurs pouvait être arrêtée en premier, et cela a été réalisé de manière progressive sur six mois, avec une reprise du traitement antihypertenseur si la PAS atteignait 180 mmHg.Trois essais contrôlés randomisés portant sur la déprescription des antihypertenseurs ont été menés en médecine générale. L’étude la plus importante, baptisée OPTiMISE, a été réalisée en Angleterre et ciblait des adultes âgés de 80 ans ou plus présentant une fragilité, des comorbidités, étant concernés par une polypharmacie ou un manque d’observance thérapeutique. Cette étude a montré qu’au bout de 12 semaines, une proportion similaire de patients maintenait leur PAS en dessous de 150 mmHg, que leur traitement antihypertenseur ait été interrompu ou non.⁵ Les traitements étaient repris si la PAS atteignait 180 mmHg. Les participants à l’étude OPTiMISE ont été suivis pendant plus de quatre ans et aucune augmentation des hospitalisations ou des événements cardiovasculaires n’a été observée chez les patients ayant bénéficié d’une interruption de traitement par rapport à ceux ayant poursuivi leur traitement.⁶L’étude ECSTATIC, menée aux Pays-Bas, a recruté des patients âgés de 40 à 70 ans présentant un faible risque de maladie cardiovasculaire et prenant des antihypertenseurs et/ou des hypolipémiants. Au bout de deux ans, les chercheurs ont constaté que le groupe ayant vu son traitement interrompu ne présentait pas de risque cardiovasculaire plus élevé que celui ayant poursuivi son traitement.⁷L’étude DANTE, également conduite aux Pays-Bas, a recruté des adultes de 75 ans ou plus, afin de déterminer si le traitement antihypertenseur aggravait les troubles cognitifs.⁸ Les participants présentaient des troubles cognitifs légers, mais ceux souffrant d’insuffisance cardiaque ou ayant déjà subi un AVC ont été exclus. L’arrêt du traitement s’est déroulé sur quatre semaines et le seuil de reprise était fixé à une PAS de 180 mmHg. L’étude n’a mis en évidence aucune différence au niveau des résultats des tests cognitifs, de la dépression ou des capacités fonctionnelles après 16 semaines.Il convient de noter qu’une étude (DANTON) a été interrompue prématurément en raison d’une augmentation des événements indésirables graves (par exemple, des événements cardiovasculaires) lors de l’arrêt des traitements antihypertenseurs. Cette étude, menée aux Pays-Bas, a recruté des patients en résidence pour aînés atteints de démence modérée à sévère et présentant une PAS≤160 mmHg. Les traitements antihypertenseurs ont été arrêtés progressivement sur une période de six semaines.⁹ Le protocole prévoyait la reprise du traitement antihypertenseur si la PAS atteignait 200 mmHg.Le plan de déprescriptionIl n’existe pas d’algorithmes pour la déprescription des antihypertenseurs, mais les données disponibles à ce jour fournissent des étapes rationnelles que les pharmaciens peuvent appliquer.¹⁰ Tout d’abord, les pharmaciens peuvent donner la priorité aux personnes âgées (75 ans ou plus) pour les discussions sur la déprescription. Toutefois, il n’est pas approprié de se baser uniquement sur l’âge chronologique pour mettre en œuvre la déprescription, car plusieurs personnes âgées non fragiles tireraient profit de la poursuite d’un traitement antihypertenseur. Se familiariser avec le Réseau canadien des soins aux personnes fragilisées en tant que ressource peut aider à identifier des critères et des méthodes d’évaluation, tels que l’Échelle canadienne de fragilité clinique.¹¹ ¹²Une fois que les pharmaciens ont identifié les personnes fragiles ou présentant un déclin fonctionnel important, l’étape suivante consiste à mesurer la tension artérielle de référence. Cela permet d’identifier les patients présentant une tension artérielle élevée (par exemple, une tension systolique>150 mmHg à 80 ans) et d’éviter l’arrêt d’un traitement indiqué. Si la tension systolique est inférieure au seuil de 150 mmHg, un plan de réduction de la posologie peut être mis en place. L'arrêt brutal du traitement n'est pas recommandé. Chaque médicament antihypertenseur doit être retiré progressivement sur une période de quatre semaines, sous réserve d’une bonne tolérance. La tension artérielle doit être surveillée au moins une fois par semaine et le traitement antihypertenseur doit être repris si la tension systolique est supérieure à 160 mmHg.D’après les études, la stratégie d’arrêt des antihypertenseurs s’est généralement appuyée sur des critères de pertinence (par exemple, STOPP/START),¹³ qui recommandent d’éviter les médicaments mal tolérés chez les personnes âgées, tels que les antihypertenseurs à action centrale (par exemple, la clonidine, la méthyldopa), les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (par exemple, le diltiazem, le vérapamil). Les «critères de Beers» de l’American Geriatrics Society comprennent une liste similaire de médicaments.¹⁴ Enfin, au cours du processus de désprescription, il est important de surveiller la tension artérielle et de rester attentif à tout effet de sevrage.RésuméLes données disponibles plaident en faveur de la déprescription des antihypertenseurs chez les personnes âgées fragiles, à condition que celles-ci soient soigneusement sélectionnées. Le plan de déprescription doit inclure un calendrier de sevrage progressif, sans arrêt brutal, assorti d’une surveillance de la tension artérielle, d’une évaluation des symptômes de sevrage et de la définition d’un seuil de tension artérielle à partir duquel le traitement doit être repris.RéférencesWright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et coll. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. 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