Nouvelles lignes directrices pour la prise en charge à l’urgence de la migraine aiguë chez l’enfant

La migraine touche 10% des enfants et des adolescents. Elle survient plus fréquemment chez les filles que chez les garçons et l’âge moyen de début est de 12 ans. La migraine représente 30% des consultations pédiatriques pour céphalées à l’urgence, ainsi qu’une proportion importante de visites répétées. Les données probantes sur la prise en charge des crises de migraine chez l’enfant à l’urgence sont limitées, et d’importantes variations de pratiques ont été observées entre les centres de traitement.Afin de réduire la variabilité des traitements entre professionnels de la santé et de prévenir des préjudices potentiels, la Société canadienne de pédiatrie (SCP) a publié un point de pratique sur la prise en charge de la migraine aiguë chez les enfants et les adolescents se présentant à l’urgence. Le document porte sur le traitement pharmacologique des migraines modérées à sévères chez les enfants et les adolescents qui n’ont pas répondu au traitement à domicile (acétaminophène, ibuprofène et/ou un triptan).Le point de pratique de la SCP résume les données sur le traitement de la douleur dans la migraine aiguë, notamment l’utilisation des antagonistes dopaminergiques (métoclopramide), du kétorolac intraveineux (IV), de l’ibuprofène, de l’acétaminophène, des triptans, de la lidocaïne intranasale, de l’acide valproïque IV (disponible uniquement par l’entremise du Programme d’accès spécial de Santé Canada), du magnésium IV, des blocs du nerf grand occipital et des opioïdes. Il aborde aussi l’utilisation de l’ondansétron pour traiter les nausées et vomissements associés à la migraine aiguë. Les corticostéroïdes et les nutraceutiques (riboflavine, coenzyme Q10, magnésium) sont également brièvement discutés comme options préventives.Bonnes pratiquesSur la base des données présentées dans le point de pratique, la SCP formule plusieurs recommandations:La prise en charge initiale de la migraine aiguë peut inclure l’ibuprofène, un triptan (si la consultation survient dans les deux heures suivant le début de la crise) et un antiémétique oral (ondansétron), selon la présentation initiale du patient.Les liquides IV doivent être administrés selon l’état d’hydratation.Le métoclopramide IV est le traitement recommandé chez les enfants se présentant à l’urgence pour une migraine aiguë.Sur la base de données limitées chez l’enfant, le kétorolac IV pourrait ne pas apporter de bénéfice additionnel au métoclopramide en monothérapie.Les blocs du nerf grand occipital et la lidocaïne intranasale sont des options de deuxième intention potentielles chez l’enfant. Leur utilisation doit reposer sur l’expertise clinique du professionnel et la préférence du patient.L’acide valproïque IV, le sulfate de magnésium IV et les opioïdes ne sont pas recommandés pour le traitement de la migraine aiguë chez l’enfant.Les données sont insuffisantes concernant l’utilisation de la dexaméthasone pour prévenir les récidives, mais la riboflavine, la coenzyme Q10 et le magnésium oral peuvent être proposés en prophylaxie chez les enfants présentant des crises fréquentes.Algorithme de traitementLe point de pratique comprend un algorithme de traitement de la migraine aiguë pédiatrique à l’urgence. L’évaluation initiale peut inclure l’administration d’ibuprofène 10 mg/kg (dose maximale 600 mg) si aucun anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) n’a été pris dans les quatre heures précédentes, un triptan si moins de deux heures se sont écoulées depuis le début de la migraine, un comprimé orodispersible d’ondansétron 0,15 mg/kg (dose maximale 8 mg) en cas de nausées ou vomissements, ainsi qu’un bolus de solutés IV si l’enfant est déshydraté.Le traitement spécifique comprend ensuite du métoclopramide IV 0,15 mg/kg (dose maximale 10 mg/dose, perfusé sur 15 à 30 minutes) avec ou sans kétorolac IV 0,5 mg/kg (dose maximale 30 mg/dose, injection IV sur 1 à 5 minutes) si aucun AINS n’a été pris dans les quatre heures.Quiz: Testez vos connaissances sur la prévention des migrainesOn peut envisager un bloc du nerf grand occipital (lidocaïne 2%, 1 à 2 mL injectés sur les nerfs grand occipitaux droit et gauche) ou de la lidocaïne intranasale à 2%, 0,5 mL par narine à l’aide d’un atomiseur muqueux nasal (dose totale 1 mL).L’enfant peut ensuite recevoir son congé, avec possibilité de prescrire de la riboflavine (vitamine B2) 50 à 400 mg une fois par jour, de la coenzyme Q10 (1 à 3 mg/kg/jour en une prise) ou du magnésium (9 mg/kg/jour de magnésium élémentaire réparti en trois doses quotidiennes) en prévention, s’il présente une fréquence élevée de crises. Ces trois agents disposent de données de faible qualité appuyant leur utilisation chez l’enfant et l’adolescent. En l’absence d’amélioration, l’enfant peut être hospitalisé ou transféré vers un autre milieu de soins.Posologies pédiatriquesLe point de pratique de la SCP comprend un tableau résumant les doses pédiatriques des médicaments utilisés pour la migraine aiguë et la prophylaxie, ainsi que leurs effets indésirables potentiels.En résuméDans l’ensemble, la SCP conclut que les données spécifiques à la pédiatrie sur le traitement de la migraine aiguë sont limitées. Les traitements sont donc souvent extrapolés des données chez l’adulte. Des données probantes pédiatriques de meilleure qualité sont nécessaires pour améliorer la prise en charge des enfants consultant pour migraine.Référence:Rogers S, Orr SL, Parisien B, et coll. Point de pratique: Le traitement pharmacologique des crises migraineuses aiguës chez les enfants et les adolescents qui consultent à l’urgence. Comité des soins aigus de la Société canadienne de pédiatrie.

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