Mise à jour sur l'évaluation et le traitement de l'incontinence urinaire après une chirurgie de la prostate

Objectifs pédagogiques Comprendre la physiopathologie ainsi que les facteurs de risque de l’incontinence urinaire post-chirurgie de la prostate. Connaître la prise en charge et l’investigation chez un homme incontinent après une chirurgie de la prostate. Connaître les principaux traitements chirurgicaux de l’incontinence urinaire post-chirurgie de la prostate. Mots-clés Prostatectomie radicale, incontinence urinaire. On estime qu’un homme sur huit souffrira d’un cancer de la prostate dans sa vie et qu’un sur trois aura des symptômes urinaires liés à l’hyperplasie bénigne de la prostate(1) (HBP). Le traitement chirurgical fait partie intégrante de ces deux pathologies : la prostatectomie radicale (PR) peut être curative pour le cancer de la prostate tandis que la résection trans-urétrale est considérée comme la norme pour le traitement de l’HBP. Ces chirurgies pratiquées très couramment peuvent se compliquer d’incontinence urinaire, avec un impact considérable sur les plans social, économique et psychologique. Pour la PR, l’incidence varie de 16 % à 69 % selon les études, dépendant de la définition utilisée et de la méthode de collecte de données (rapporté au dossier par les professionnels de la santé ou les questionnaires auto-administrés par les patients)(2), et de 1 % à 5 % pour les chirurgies de l’HBP (résection trans-urétrale de la prostate [RTUP], vaporisation au laser, etc.). Dans cet article, nous verrons la pathophysiologie, la prise en charge ainsi que les dernières avancées dans le traitement de l’incontinence urinaire postchirurgie prostatique (tableau I). La pathophysiologie Toute forme d’incontinence urinaire est secondaire à un dysfonctionnement vésical, sphinctérien ou à une combinaison de ces deux phénomènes. Le dysfonctionnement vésical dépend d’une perte de compliance ou de la survenue de contractions non inhibées du détrusor. Dans les deux cas, la pression intravésicale dépasse celle de l’unité sphinctérienne et cause la fuite d’urine. Le dysfonctionnement vésical peut être présent avant la prostatectomie radicale, dans le cas d’hyperplasie bénigne de la prostate par exemple, ou attribuable au vieillissement de la vessie. La dénervation pendant la chirurgie aggrave cette condition en diminuant la compliance vésicale. L’unité sphinctérienne chez l’hom-me est composée de deux parties. La première proximale comprend le col vésical, la prostate et l’urètre prostatique jusqu’au veru montanum. La deuxième partie, dite distale, s’étend du veru montanum à l’urètre bulbaire (figure 1). Lors d’une PR, la partie proximale est retirée, la fonction du sphincter dépend alors exclusivement de sa partie distale. Si, pendant la chirurgie, il y a traumatisme de l’unité distale ou de son support neurovasculaire, le patient présentera de l’incontinence urinaire d’effort ou même de l’incontinence urinaire totale. L’incontinence post-RTUP, quant à elle, est souvent attribuable à une atteinte directe de l’unité distale pendant la résection. Enfin, une sténose au niveau de l’anastomose vésico-urétrale secondaire à une chirurgie prostatique peut engendrer une incontinence urinaire par trop plein qui est souvent précédée de symptômes urinaires de vidange progressifs. L’incontinence post-prostatectomie radicale est secondaire à un dysfonctionnement sphinctérien dans plus de 90 % des cas. On retrouve une composante d’hyperactivité détrusorienne concomitante chez environ 15 % à 20 % des patients(3). Les facteurs de risque L’âge du patient est un premier facteur de risque dans la survenue d’incontinence urinaire après une chirurgie de la prostate. En effet, des observations anatomiques ont montré une atrophie du rhabdosphincter ainsi qu’une dégénérescence nerveuse liée au vieillissement. Deux études ont montré un risque d’incontinence plus important chez les patients de plus de 70 ans(4,5). La technique chirurgicale ainsi que l’expérience du chirurgien sont des facteurs contributoires importants à la continence postopératoire, et la préservation du paquet neurovasculaire qui innerve le sphincter est associée à de meilleurs résultats(5). Enfin, la radiothérapie avant la chirurgie est associée à des taux d’incontinence encore plus élevés. L’évaluation du patient incontinent L’anamnèse À l’anamnèse, on recherche des antécédents de pathologies ayant une influence sur la fonction urinaire telles que les maladies neurologiques (AVC, traumatisme médullaire, etc.) ou le diabète. On s’intéresse aussi au stade du cancer de la prostate, aux traitements antérieurs reçus (radiothérapie, etc.) ainsi qu’à la fonction urinaire du patient avant la chirurgie. Il faut préciser le type d’incontinence et sa gravité en termes de nombre de serviettes sanitaires utilisées et en termes d’impact sur la qualité de vie. La mesure la plus objective de la gravité de l’incontinence est le « pad-test » réalisé sur 24 heures. Il consiste à peser les serviettes sanitaires utilisées par le patient pendant 24 heures afin d’estimer le volume des fuites urinaires. Bien que moins précis, ce test peut être fait sur une heure, ce qui le rend beaucoup plus simple et accessible, surtout pour les patients plus âgés. Un calendrier mictionnel permet d’objectiver les habitudes urinaires, en particulier chez le mauvais historien. Un bilan de l’apport liquidien permet de déceler une surhydratation (plus de 10 tasses par jour) ou une surconsommation d’irritants vésicaux (café, thé, boissons gazeuses). On recherche aussi l’existence de symptômes urinaires de vidange (diminution du jet, hésitation, miction en deux temps, goutte à goutte terminal, etc.) ou de remplissage (pollakiurie, nycturie, urgence mictionnelle, etc.). L’examen physique L’examen physique comprend un toucher rectal, la recherche d’un globe vésical, une évaluation neurologique sommaire ainsi qu’un stress test qui objective les pertes d’urine (une manœuvre de valsalva est faite par le patient pendant l’examen des organes génitaux avec une vessie pleine). Le bilan de base comprend une analyse et une culture d’urine, le taux d’antigènes prostatiques spécifiques (APS), la créatinine sérique et un résidu postmictionnel qui, en temps normal, doit être inférieur à 100 cc. Enfin, avant d’envisager un traitement chirurgical, il est indiqué de procéder à une cystoscopie pour éliminer une sténose de l’anastomose vésico-urétrale ainsi qu’un bilan urodynamique afin de poser un diagnostic définitif et de quantifier le dysfonctionnement vésical et sphinctérien (tableau II). Le traitement Les taux d’incontinence urinaire après une prostatectomie radicale diminuent pendant la première année qui suit la chirurgie(6). Le diagnostic final ne peut donc être posé avant ce laps de temps. Le traitement conservateur Les conseils de base consistent à modifier certaines habitudes de vie qui peuvent exacerber l’incontinence, comme par exemple la surhydratation et la consommation d’irritants vésicaux. Il faut préconiser une bonne hygiène locale afin d’éviter la macération et l’irritation cutanée. Dans certaines situations, on peut recommander l’utilisation de pinces péniennes (pince de Cunningham) de façon temporaire et intermittente lors d’activités sociales par exemple (figure 2). La physiothérapie du plancher pelvien, bien que très efficace pour l’incontinence urinaire chez la femme, semble avoir des résultats plus mitigés chez l’homme, surtout à long terme(7). La récupération de la fonction urinaire est plus précoce, par contre les taux de continence à un an sont similaires. Enfin, pour les patients avec une incontinence principalement secondaire a un dysfonctionnement vésical, il peut être indiqué d’utiliser des anticholinergiques pour contrôler la composante de remplissage. Le traitement chirurgical Le traitement chirurgical est indiqué après un échec au traitement conservateur ou d’emblée dans les cas d’incontinence incommodante. Ces 10 dernières années, le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire post-prostatectomie radicale a beaucoup évolué avec la mise au point de différentes techniques plus ou moins effractives. Le choix de l’intervention dépend de la gravité de l’incontinence ainsi que de l’état de santé général du patient. Voici une brève description des interventions les plus communes. Le sphincter artificiel Depuis plus de 30 ans, le sphincter artificiel est la norme du traitement chirurgical de l’incontinence post-prostatectomie (figure 3). Il permet d’obtenir les plus hauts taux de succès : 79 % à 83 % de continence totale. Cette intervention requiert une certaine dextérité du patient afin de pouvoir manipuler la pompe scrotale qui gonfle et dégonfle le manchon installé au pourtour de l’urètre. Malgré de multiples modifications du sphincter, les taux de complications demeurent élevés avec environ 15 % d’érosions, d’infections ou de divers problèmes mécaniques. Les taux de révision chirurgicale sur cinq ans varient entre 17 % et 57 %. La bandelette sous-urétrale (Male Sling Invance) Cette technique consiste à déposer une bandelette de polypropylène sur l’urètre membraneux en la fixant aux rameaux pubiens à l’aide de six vis en titanium (figure 4). La mèche exerce une pression statique et fixe sur l’urètre, ce qui permet d’atteindre des taux de continence avoisinant les 70 %. La complication la plus fréquente est la douleur ou dysesthésie périnéale causée par l’atteinte des ramifications superficielles du nerf honteux lors de la dissection chirurgicale. Par rapport au sphincter artificiel, la bandelette sous-urétrale a l’avantage de donner des résultats instantanés et de permettre une miction plus physiologique sans manipulation manuelle par le patient. Un autre type de bandelette a récemment été mis au point (Male Sling Advance) (figure 5). Cette bandelette est posée de façon trans-obturatrice et élève l’urètre proximal vers la symphyse pubienne. Elle est destinée à l’incontinence légère et, actuellement, il y a peu de recul pour cette technique chirurgicale. Les ballons péri-urétraux (ProACT) Cette technique consiste à placer deux ballons de silicone en périurétral sous le col vésical (figure 6). Ces derniers sont connectés à un port dissimulé dans une pochette scrotale qui permet de gonfler progressivement les ballons en postopératoire afin d’en ajuster le volume en fonction de la réponse clinique. Les taux de continence rapportés varient de 65 % à 70 %(8). Les principales complications sont l’érosion urétrale et la migration des ballonnets. L’injection trans-urétrale Elle consiste à injecter des particules solides sous la muqueuse urétrale afin d’en réduire le calibre. Les substances les plus fréquemment utilisées sont le collagène, le silicone et le polydiméthylsiloxane (macroplastique). L’avantage de cette technique endoscopique est d’être peu effractive, idéale donc pour les patients à haut risque chirurgical. Par contre, la plupart des patients nécessitent de multiples réinjections et les taux de succès rapportés sont très mitigés à moyen et à long terme. Conclusion Avec le dépistage du cancer de la prostate et le vieillissement de la population, de plus en plus d’hommes seront opérés pour une pathologie de la prostate. L’incontinence urinaire, complication fréquente de telles chirurgies, a un impact désastreux sur la qualité de vie des patients. L’urologue dispose d’un éventail d’interventions chirurgicales pour pallier ce problème. Une évaluation clinique méticuleuse permettra de choisir la technique qui correspond le mieux à l’état de santé du patient. Références

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