Médecin au triage: un rôle limité, une responsabilité bien réelle

Alors qu’au Canada, les urgences croulent sous le poids de l’engorgement, des longues attentes et du manque de ressources, certains hôpitaux se tournent vers des modèles avec des médecins au triage pour fluidifier le parcours des patients et repérer plus rapidement ceux qui présentent un risque élevé.Mais ce modèle crée aussi une zone grise médico-légale pour les cliniciens qui peuvent voir brièvement un patient, demander des examens, puis le renvoyer dans la salle d’attente avant qu’un autre médecin ne prenne le relais.Un récent article de l’Association canadienne de protection médicale (ACPM), Médecins au triage: mieux comprendre votre rôle et gérer vos risques médico-légaux, souligne qu’une bonne compréhension du devoir de diligence, une définition claire des rôles et une communication adéquate avec les patients peuvent contribuer à réduire les risques et à favoriser des soins plus sécuritaires aux urgences.La Dre Catherine Pound, directrice, Engagement stratégique et représentation à l’ACPM, explique que l’association a publié cet article en réponse aux pressions croissantes exercées sur les urgences et aux nouveaux systèmes adoptés par les hôpitaux pour y faire face.«L’ACPM est bien consciente des pressions auxquelles les soins d’urgence sont soumis. Nous avons estimé qu’il était important de publier cet article maintenant, puisqu’il s’agit d’un enjeu auquel nos membres sont confrontés et d’un nouveau système avec lequel ils doivent composer», a-t-elle expliqué au Medical Post (publication sœur de Profession Santé ailleurs au Canada). «C’est une façon pour nous de soutenir nos membres, de leur faire savoir que nous sommes là pour eux et de les aider à atténuer les risques qui pourraient être associés à ces systèmes.»Le modèle du médecin au triage est l’un de ces systèmes et, souligne la Dre Pound, il a démontré qu’il pouvait réduire les temps d’attente. Le médecin travaille aux côtés du personnel infirmier et effectue un deuxième triage. Une fois le patient évalué par une infirmière et son dossier ouvert, il est immédiatement dirigé vers le médecin au triage.Celui-ci réalise un bref examen ciblé, demande les premiers tests diagnostiques - analyses de laboratoire, imagerie ou ECG -, facilite les consultations auprès de spécialistes et réévalue les patients dont l’état pourrait évoluer pendant leur attente.Il ne s’agit généralement pas d’une évaluation complète. Le médecin au triage effectue plutôt, selon la Dre Pound, «une évaluation ciblée pour déterminer si quelque chose doit être fait de façon urgente ou s’il faut amorcer immédiatement un examen ou un traitement».Les patients doivent bien comprendre cette distinction, ajoute-t-elle. Le médecin au triage devrait préciser qu’ils feront tout de même l’objet d’une évaluation complète par l’urgentologue et que cette première rencontre sert «simplement à amorcer les choses plus rapidement».Ce rôle limité n’élimine toutefois pas la responsabilité médico-légale.Selon la Dre Pound, les médecins ont souvent tendance à associer le devoir de diligence à un contact direct avec le patient: «Je suis votre médecin, je vous vois, j’ai un devoir de diligence.» Mais ce devoir peut également s’imposer lorsqu’un médecin prend une décision ayant une incidence sur les soins d’un patient, même si l’interaction est brève ou indirecte.Communication, documentation et suiviPour les médecins qui travaillent dans des urgences engorgées, cela signifie que la portée de leur rôle au triage doit être claire, que les décisions cliniques doivent être consignées, que les préoccupations doivent être communiquées à l’équipe et qu’un processus fiable de suivi doit être en place.Les vulnérabilités médico-légales peuvent notamment découler d’une erreur diagnostique, d’un retard de traitement, du départ d’un patient avant une évaluation complète ou encore d’une détérioration de son état dans la salle d’attente.La réduction du risque repose, selon la Dre Pound, sur plusieurs garde-fous complémentaires: des rôles clairement définis, une bonne communication avec l’équipe, les patients et leurs proches, une documentation adéquate, un bon transfert des soins et un suivi fiable des résultats d’examens.L’article de l’ACPM insiste sur l’importance d’expliquer aux patients le rôle du médecin au triage. Les personnes qui arrivent à l’urgence sont souvent anxieuses, inconfortables et stressées, rappelle la Dre Pound, ce qui rend une communication claire d’autant plus importante.Le médecin devrait expliquer qu’il intervient au triage, qu’il effectue une évaluation ciblée et que le patient sera ensuite vu par l’urgentologue. Dans la mesure du possible, il devrait aussi lui donner une idée du temps d’attente et lui indiquer quels symptômes devraient l’amener à prévenir immédiatement le personnel infirmier.Selon les circonstances, la note du médecin au triage peut notamment faire état du motif de consultation, des principaux éléments positifs et négatifs à l’examen, des signaux d’alarme, de l’impression clinique, des examens demandés, de la personne chargée d’en assurer le suivi, des consignes données au patient ainsi que des communications avec le personnel infirmier, l’urgentologue ou les autres membres de l’équipe soignante.«Au bout du compte, la note doit refléter ce qui s’est passé et ce qui a été dit», résume-t-elle.Les hôpitaux doivent également disposer de systèmes clairs pour assurer le suivi des examens, particulièrement lorsque ceux-ci sont demandés au triage et que leurs résultats peuvent arriver après que le patient a été déplacé ailleurs dans l’urgence, voire après son départ avant d’avoir été vu.Il faut donc prévoir un processus documenté précisant qui examine les résultats, ce qui se passe lorsqu’un résultat anormal est signalé, qui communique avec le patient et quelle procédure suivre si celui-ci quitte l’urgence avant que les résultats soient disponibles.«Quand les choses sont claires et consignées par écrit, on peut suivre ces processus plutôt que d’improviser au fur et à mesure», souligne la Dre Pound.Lire aussi: Hausse des plaintes et système à bout de souffle: l’ACPM dévoile son nouveau rapportLe point de vue d’un urgentologueUn urgentologue ontarien qui souhaite conserver l’anonymat et effectue occasionnellement des quarts comme médecin au triage dans un grand hôpital de banlieue estime que le modèle peut permettre de repérer les patients nécessitant une intervention urgente. Mais il comporte aussi des inconvénients et peut placer les médecins dans une position délicate.«Le médecin au triage doit aller vite et essaie simplement de faire avancer les patients», explique-t-il. «On ne peut pas faire une évaluation complète. Tout tourne autour du débit.»Ce gain de fluidité peut être utile. Dans certains cas, lorsque le patient est finalement vu par l’urgentologue, les résultats des examens sont déjà disponibles, ce qui permet de le réévaluer et de lui donner son congé plus rapidement. Le modèle peut aussi permettre de repérer des patients qui semblent stables lors du triage infirmier, mais dont l’état est en réalité beaucoup plus grave qu’on ne le pensait.C’est notamment pour cette raison, selon l’urgentologue ontarien, que la présence d’un médecin au triage peut apporter une valeur supplémentaire au travail infirmier.«Les infirmières au triage sont séparées des patients par une vitre», explique-t-il. «Elles font le triage, mais elles ne peuvent pas vraiment examiner le patient.»Il donne l’exemple d’une personne qui consulte pour ce qui semble être une douleur à la cheville, mais qui présente en réalité une ischémie du pied nécessitant une revascularisation urgente.«Elles ne peuvent pas voir ça derrière la vitre du triage. Elles vont envoyer cette personne vers le circuit rapide, où elle risque simplement de passer une radiographie. C’est typiquement une situation où le médecin au triage devrait pouvoir jeter un coup d’œil et dire: “Votre pied est bleu.”»Cette implication clinique supplémentaire s’accompagne toutefois d’une responsabilité accrue, ce qui, selon lui, n’est pas toujours bien compris. «Il y a un médecin dans notre groupe qui dit adorer les quarts au triage parce qu’il n’y a aucune responsabilité», raconte-t-il. «Mais il se trompe.»Cette méprise pourrait devenir plus importante à mesure que le modèle se répand. Selon lui, les quarts de médecin au triage sont devenus de plus en plus populaires au cours des dernières années, en partie parce que les hôpitaux suivent de près le délai avant la première évaluation par un médecin (physician initial assessment, ou PIA).Cet indicateur mesure le temps écoulé avant qu’un patient soit vu une première fois par un médecin. Il ne permet toutefois pas de savoir si cette rencontre correspond à une évaluation complète ou à une brève intervention au triage. «Il mesure simplement le fait que le patient a été vu par un médecin», dit-il. «C’est donc un peu une façon de jouer avec les chiffres.»Un hôpital peut ainsi annoncer que ses patients sont vus par un médecin dans les 35 minutes. Mais si ce premier médecin demande une radiographie et que le patient attend ensuite plusieurs heures avant de passer l’examen et d’être réévalué, la durée totale du séjour à l’urgence ne s’améliore pas nécessairement.Dans certains cas, ajoute-t-il, des examens inutiles demandés au triage peuvent même créer des goulots d’étranglement en imagerie, pour le personnel infirmier et dans le reste de l’urgence. «Parfois ça fonctionne, parfois non.»Lire aussi: Quand une plainte façonne un médecinPlaintes auprès du CollègeSi un patient subit un préjudice et dépose une plainte auprès du Collège ou intente une action en justice, l’ACPM rappelle que toute personne ayant participé aux soins peut être mise en cause, y compris le médecin au triage, le personnel infirmier et l’hôpital.Pour l’urgentologue ontarien, l’une des principales difficultés du modèle vient du fait que le nom du médecin au triage figure au dossier, alors que les étapes suivantes des soins peuvent être réalisées par quelqu’un d’autre.«Si vous demandez des examens et que certains résultats sont suffisamment anormaux pour que vous ayez orienté ce patient vers la médecine interne ou la chirurgie générale, mais que le médecin qui prend ensuite le relais ne le fait pas, votre nom figure quand même au dossier», souligne-t-il.Les recommandations de l’ACPM en matière de communication et de documentation prennent alors toute leur importance. L’urgentologue dit d’ailleurs avoir modifié sa propre façon de faire après avoir discuté de l’article de l’ACPM avec ses collègues. Auparavant, son explication était simple: «Bonjour, je suis le Dr Untel. Je suis simplement ici pour amorcer votre prise en charge.» Il est désormais beaucoup plus explicite. «Je précise très clairement quel est mon rôle au triage et je le consigne aussi au dossier», explique-t-il.Sa nouvelle explication ressemble plutôt à ceci: «Je suis ici pour amorcer votre prise en charge. Mais je veux que vous sachiez que ce n’est pas moi qui vais m’occuper de vous par la suite. Un autre médecin examinera les résultats de vos tests. Vous ne me reverrez pas.»Cette précision aide les patients à comprendre que le médecin au triage ne les abandonne pas, mais qu’il n’est pas non plus celui qui assurera l’ensemble de leur prise en charge à l’urgence.Des protocoles pour sécuriser le relaisL’ACPM conseille également aux médecins de communiquer avec l’équipe de l’urgence et les autres médecins traitants, d’encourager l’adoption de protocoles hospitaliers clairs et de s’assurer que des systèmes fiables permettent de retracer les investigations demandées au triage et d’en assurer le suivi.Les politiques devraient définir les rôles et responsabilités des médecins au triage, du personnel infirmier et des médecins qui prennent ensuite les patients en charge, en plus de préciser les attentes entourant les transferts de soins.Aux médecins préoccupés par le fonctionnement du système dans leur établissement, l’ACPM recommande de soulever rapidement leurs inquiétudes, de consulter des collègues d’autres établissements et d’envisager de se renseigner auprès de l’Association canadienne des médecins d’urgence sur les différents modèles de médecins au triage.Selon l’urgentologue ontarien, ce modèle reflète les pressions auxquelles les urgences sont soumises, mais les médecins ne devraient pas confondre rôle limité et absence de risque. «Si vous participez aux soins de ce patient, conclut-il, votre responsabilité est engagée.»

Médecin au triage: un rôle limité, une responsabilité bien réelle

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