Infection urinaire et reflux vésico-urétéral chez l’enfant: deux entités qui peuvent être isolées

Toute infection urinaire fébrile ne signifie pas reflux vésico-urétéral. Et avant tout traitement médical ou chirurgical d’un reflux vésico-urétéral, il est impératif de rechercher et traiter une dysfonction vésicosphinctérienne. Le point avec le Pr Alaa El Ghoneimi*.Le reflux vésico-urétéral (RVU) est défini comme une intrusion d’urines dans le haut appareil par défaillance de la jonction vésico-urétérale. Il peut être de sévérité variable et il faut distinguer le reflux primitif du reflux symptôme, secondaire à une autre affection.Son incidence est de 1 % dans la population générale d’enfants sains, mais peut varier selon l’âge et le sexe.Le RVU peut être découvert in utero, il touche alors volontiers les garçons et est asymptomatique. Le plus souvent, il est symptomatique, de découverte plus tardive, préférentiellement chez les petites filles. Dans un quart des cas la découverte du RVU est faite après une infection urinaire fébrile.«Il faut aujourd’hui différencier l’histoire de l’infection urinaire de celle du RVU, insiste le Pr Alaa El Ghoneimi. Auparavant, chaque dilatation des voies urinaires anténatale conduisait à chercher un RVU. L’attitude a évolué et désormais la majorité des centres ne fait pas de recherche systématique de RVU dans ce contexte car le plus important est de savoir traiter efficacement et précocement une infection urinaire (IU) fébrile. Ainsi, le reflux asymptomatique ne devrait plus aujourd’hui être le sujet d’une indication opératoire.»Le RVU symptomatique est, lui, révélé ou compliqué par une IU fébrile, dont les critères de définition doivent être respectés afin d’éviter tout surdiagnostic. Elle se traduit par une fièvre› 38 °C, parfois une altération de l’état général sans fièvre, notamment chez les moins de 6 mois, des symptômes de gastro-entérite (diarrhée et vomissements), ou une dysurie et des troubles mictionnels chez le petit enfant.Traiter sans délai l’IU fébrile«Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) doit alors être réalisé de façon optimale, au laboratoire, avec un examen direct sur des urines fraîches. En cas de présence de plusieurs germes, un contrôle est fait par sondage urinaire ou par prélèvement vésical direct par ponction sus-pubienne en milieu hospitalier. L’IU est définie par une leucocyturie significative (›105 /mL) et la présence d’un germe (›10 5/mL). Chez le petit enfant, des signes inflammatoires sont observés lors du bilan sanguin: augmentation de la CRP (c réactive protéine) et hyperleucocytose. S’il faut oublier le dogme infection urinaire égale reflux, il ne faut pas sous-estimer l’IU fébrile, qui doit être traitée précocement, dès les premières 24 heures, par une antibiothérapie guidée par les données de l’ECBU, à l’hôpital pour les nourrissons, et en ville ou en milieu hospitalier chez les plus grands selon l’état général », rappelle le Pr Alaa El Ghoneimi.Actuellement, chez les garçons, un bilan complet est réalisé après une première pyélonéphrite aiguë. Il se fonde sur une cystographie à la recherche d’un reflux et surtout d’une maladie primitive de la vessie ou de l’urètre (valve de l’urètre postérieur).Chez la fille, en l’absence de signes échographiques de dilatation du haut appareil urinaire, la cystographie n’est indiquée qu’après un deuxième épisode fébrile.Dans tous les cas, après une infection urinaire fébrile, des cicatrices dans le parenchyme rénal sont recherchées à distance de l’épisode aigu (6 mois après) par une scintigraphie au DMSA.Lorsque la cystographie met en évidence un reflux, l’attitude varie selon qu’il s’agit d’un reflux de bas grade (sans dilatation du haut appareil urinaire) ou de haut grade (avec dilatation).«Avant tout traitement, il faut éliminer formellement un reflux secondaire, en particulier à une dysfonction vésicosphinctérienne», souligne le Pr Alaa El Ghoneimi. Cette étiologie est fréquente chez les filles, autour de l’âge de la propreté; le reflux s’accompagne volontiers de troubles mictionnels (urgences, fuites urinaires) et du transit (constipation). Le traitement est alors ciblé principalement sur les signes vésicaux: discipline mictionnelle, rééducation, relaxation du périnée qui demande une collaboration de l’enfant et n’est en général possible qu’après l’âge de 6 ans. La constipation doit également être traitée.Le traitement du reflux de bas grade se fonde sur une antibioprophylaxie, car dans la majorité des cas il disparaît spontanément avec le traitement médical.Dans les formes de haut grade avec cicatrices au niveau du parenchyme rénal, il faut faire des investigations dans un centre spécialisé. Après confirmation de l’absence de dysfonction vésicosphinctérienne, la chirurgie est associée au traitement médical.Le geste chirurgical peut faire appel à une injection endoscopique de molécules qui renforcent le mécanisme antireflux. Cette technique présente l’avantage de se faire en ambulatoire et de permettre d’attendre l’amélioration spontanée, mais elle n’est efficace que dans 75 % des cas. Une réimplantation urétérovésicale, à ciel ouvert ou laparoscopique, peut aussi être proposée, soit d’emblée, soit après échec de la première approche. *D’après un entretien avec le Pr Alaa El Ghoneimi, chef du service de chirurgie viscérale et urologie pédiatriques, hôpital Robert Debré, Paris.

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