HBP: sortir du triptyque surveillance, pilules, chirurgie

Pendant des décennies, l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) a souvent été prise en charge selon un parcours bien connu: surveillance en cas de symptômes légers, médicaments lorsque les symptômes du bas appareil urinaire devenaient plus gênants, puis chirurgie lorsque les symptômes progressaient ou que des complications apparaissaient.Mais ce parcours devient moins linéaire. À mesure que de nouvelles thérapies minimalement invasives gagnent du terrain, la prise en charge de l’HBP évolue vers un modèle plus personnalisé, qui tient compte non seulement du soulagement des symptômes, mais aussi du temps de récupération, de la durabilité des résultats, de la fonction sexuelle et des préférences du patient.Cette évolution se reflète dans les travaux récents du Dr Dean Elterman, urologue, professeur agrégé au département de chirurgie de l’Université de Toronto et titulaire de la chaire Lang Family en innovation urologique, dont la recherche porte sur les traitements minimalement invasifs et centrés sur le patient dans l’HBP.«Le plus grand changement, c’est que nous avons cessé de penser l’HBP comme un simple problème de plomberie - prostate élargie, urine bloquée, on lève l’obstruction - pour plutôt reconnaître que les symptômes du bas appareil urinaire sont multifactoriels», explique le Dr Elterman dans une entrevue par courriel avec le Medical Post (publication sœur de Profession Santé ailleurs au Canada). «La vessie elle-même, la santé métabolique, les troubles du sommeil et les maladies systémiques y contribuent tous.»Dans le même temps, l’éventail des traitements a explosé, ajoute le Dr Elterman, également chirurgien urologue à la division d’urologie de l’University Health Network, à Toronto. «Il y a cinq ans, un patient qui ne voulait pas prendre de comprimés n’avait essentiellement qu’une option: la chirurgie. Aujourd’hui, nous disposons d’une gamme d’interventions minimalement invasives qui peuvent être réalisées en cabinet ou en chirurgie d’un jour, avec une anesthésie minimale, une récupération minimale et, point crucial, un impact minimal sur la fonction sexuelle. Cela a fondamentalement changé la conversation que nous avons avec les patients.»L’ancien modèle «par étapes» - surveiller, puis traiter par médicaments, puis opérer - avait du sens lorsque la seule option chirurgicale était une résection transurétrale de la prostate (RTUP) sous anesthésie générale, avec séjour hospitalier et risques réels de dysfonction éjaculatoire, estime-t-il.Mais la situation a changé avec l’arrivée d’interventions comme UroLift, Rezūm, Aquablation et le ballonnet Optilume, qui peuvent être proposées beaucoup plus tôt dans l’évolution de la maladie: «Parfois même avant ou à la place d’un traitement médicamenteux à long terme, parce que leurs profils d’effets indésirables sont nettement meilleurs.»Selon le Dr Elterman, les lignes directrices 2026 de l’American Urological Association (AUA) et celles de l’European Association of Urology (EAU) renforcent toutes deux l’idée que le traitement doit être guidé par les objectifs du patient, son anatomie et la gêne ressentie, et non par une échelle arbitraire d’étapes successives.«Si un homme de 55 ans est gêné par ses symptômes, sexuellement actif et ne veut pas prendre un comprimé chaque jour pour le reste de sa vie, il est désormais tout à fait raisonnable de lui proposer d’emblée une intervention minimalement invasive. Nous appelons cela des thérapies interventionnelles de première ligne, et elles représentent l’une des mises à jour conceptuelles les plus importantes des nouvelles lignes directrices.»Dans un article publié en 2025 dans European Urology Focus, le Dr Elterman et le Dr Steve Kaplan, professeur d’urologie et directeur du Men’s Wellness Program au Mount Sinai, à New York, ont proposé une nouvelle façon de catégoriser les traitements de l’HBP, en avançant le terme «first-line interventional therapy», ou FIT (thérapie interventionnelle de première ligne). Cette catégorie se distingue volontairement des MIST, ou thérapies chirurgicales minimalement invasives, devenues selon le Dr Elterman un terme fourre-tout trop large pour conserver une réelle utilité clinique.«Une FIT ne devrait pas brûler les ponts. Si un patient l’essaie et que cela ne fonctionne pas, ou si la maladie progresse, il devrait toujours pouvoir bénéficier d’une autre thérapie par la suite. C’est la dimension d’“adaptabilité thérapeutique préservée”.»Une véritable FIT doit répondre à un ensemble précis de critères: elle doit être ambulatoire, pouvoir être effectuée en clinique ou en cabinet - idéalement avec un endoscope souple sous anesthésie locale -, permettre une récupération rapide, entraîner peu d’effets indésirables, ne nécessiter aucun cathéter ou seulement une très courte période de cathétérisme et, surtout, préserver les options thérapeutiques futures du patient.Les procédures qui répondent le mieux aujourd’hui aux critères des FIT sont les dispositifs prostatiques urétraux de nouvelle génération, soit des tuteurs et implants à base de nitinol qui ouvrent mécaniquement l’urètre sans ablater ni détruire les tissus.Lire aussi: Prostatectomie radicale: une nouvelle option pour préserver les nerfs érectilesLe Zenflow Spring, qui a récemment reçu l’approbation de la FDA américaine, mais pas encore celle de Santé Canada, en est un bon exemple.«Il est installé en cabinet à l’aide d’un endoscope souple, préserve la fonction sexuelle et est entièrement réversible: on peut le retirer complètement au besoin. Le ProVee System, lui aussi récemment approuvé par la FDA, repose sur une philosophie similaire», explique le Dr Elterman. «Ces dispositifs sont très différents de Rezūm ou d’UroLift, que je placerais dans une autre catégorie: ce sont toujours des interventions minimalement invasives et d’excellentes procédures, mais elles nécessitent généralement un certain degré de sédation ou une anesthésie générale, une période de récupération, et elles modifient les tissus d’une façon qui n’est pas entièrement réversible.»Intervenir plus tôtLes patients les mieux adaptés aux FIT sont des hommes gênés par leurs symptômes, qui ne veulent pas prendre de médicaments à long terme ou n’y ont pas répondu adéquatement, mais qui ne sont pas prêts - ou ne souhaitent pas - une intervention chirurgicale plus définitive. Ils veulent quelque chose de simple, de rapide, qui ne ferme aucune porte.«Le point plus large, c’est que nous devrions offrir ces options plus tôt dans l’évolution de la maladie, et non en dernier recours après des années d’échec médicamenteux. Si nous intervenons plus tôt avec une FIT bien tolérée, nous pourrions en fait protéger la fonction vésicale à long terme, qui est le résultat le plus important et celui que notre approche traditionnelle par paliers a constamment sous-traité.»Les médecins de famille sont souvent les premiers professionnels à qui les patients parlent de ces symptômes, et ils jouent un rôle crucial dans l’établissement des attentes, observe le Dr Elterman. «Le message clé que je voudrais transmettre aux omnipraticiens, c’est qu’aucun traitement n’est le meilleur pour tous les hommes: il existe de véritables compromis, et le bon choix dépend de ce que le patient valorise le plus. La RTUP et les procédures d’énucléation au laser comme HoLEP procurent le soulagement symptomatique le plus durable et le plus prolongé, mais elles comportent un risque important d’éjaculation rétrograde - de l’ordre de 50% à 80% -, ce qui compte énormément pour les hommes sexuellement actifs. Les nouvelles procédures minimalement invasives préservent beaucoup mieux la fonction éjaculatoire, mais les taux de retraitement à cinq ou dix ans sont plus élevés.»Pour les médicaments, les alphabloquants agissent rapidement, mais ne modifient pas la maladie sous-jacente, poursuit-il. Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, eux, mettent des mois à agir et s’accompagnent de leurs propres effets indésirables sexuels, dont une baisse de la libido et une dysfonction érectile.«Lorsqu’un patient évoque des symptômes urinaires, interrogez-le précisément sur la gêne ressentie, posez des questions sur la fonction sexuelle et orientez-le tôt, plutôt que d’enchaîner les médicaments pendant des années si le patient est candidat à une intervention.»«Lorsqu’un patient évoque des symptômes urinaires, interrogez-le précisément sur la gêne ressentie, posez des questions sur la fonction sexuelle, et orientez-le tôt plutôt que d’enchaîner les médicaments pendant des années si le patient est candidat à une intervention.»Deux autres éléments devraient aussi, selon lui, être retenus par les professionnels de première ligne.La nycturie est probablement le symptôme qui gêne le plus les patients, et elle a historiquement été sous-traitée parce qu’on supposait qu’elle était entièrement liée à la prostate. Or ce n’est souvent pas le cas. «Elle peut être causée par une polyurie nocturne, des troubles du sommeil, une insuffisance cardiaque ou simplement le vieillissement des reins. Les nouvelles lignes directrices de l’EAU proposent un parcours sophistiqué de prise en charge de la nycturie, qui inclut la desmopressine à faible dose et des voies d’orientation vers la médecine du sommeil.»La vessie hypoactive est une affection sous-reconnue dans laquelle le muscle vésical lui-même est faible, et non seulement obstrué. Ces patients peuvent, en apparence, ressembler exactement à des patients présentant une HBP classique. «Mais si vous ouvrez agressivement leur voie d’évacuation sans reconnaître la dysfonction vésicale sous-jacente, vous pouvez aggraver leur état. C’est un domaine de recherche active et un secteur où nous avons besoin de meilleurs outils diagnostiques non invasifs.»Lire aussi: Le toucher rectal n’est pas assez fiable pour dépister le cancer de la prostateDes écarts d’accès au CanadaMalgré l’éventail des traitements, les enjeux d’équité sont importants au Canada, et l’accès à ces technologies est très inégal. Le Dr Elterman souligne que plusieurs lacunes dans les soins au Canada ne sont pas assez discutées. L’accès en temps opportun aux urologues demeure un défi, avec seulement 600 urologues au pays, dont 300 en Ontario, soit un urologue pour 62 000 Canadiens.«Un patient du centre-ville de Toronto ou de Montréal peut avoir accès à de nouvelles thérapies minimalement invasives, parfois couvertes, parfois non. Un patient d’une région rurale du Nouveau-Brunswick ou du nord de l’Ontario peut n’avoir accès à aucune d’entre elles, et attendre des mois même pour une RTUP de base. Et même lorsqu’un régime public provincial d’assurance maladie couvre une technologie, il se peut qu’il n’y ait pas de financement au niveau de l’hôpital pour l’offrir. Les nouvelles lignes directrices de l’AUA formulent des recommandations ambitieuses, mais des lignes directrices rédigées pour la pratique américaine ne s’appliquent pas automatiquement à la réalité canadienne de l’accès aux soins et du remboursement.»

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