Contrôles de la RAMQ: plus de 20 M$ à recouvrer en 6 mois

Les enquêteurs, inspecteurs et vérificateurs de la RAMQ n’ont pas chômé depuis le 1er avril dernier. Les contrôles qu’ils ont opérés auprès de 19 omnipraticiens, 201 spécialistes et 99 pharmacies ont abouti à des réclamations et des sanctions d’un montant total de 20,25 millions de dollars. Cela représente 99,6% de l’ensemble des sommes (20,33 M$) réclamées par la Régie à tous ses facturants (médecins, pharmacies, dentistes, cliniques, etc.) sur la même période, selon la dernière mise à jour du tableau des contrôles effectués par la RAMQ, en date du 27 octobre 2022. Ces chiffres, qui rapprocheraient l’année 2022-2023 de l'année «record» 2020-2021 pour les contrôleurs de la RAMQ (voir tableau ci-dessous), sont toutefois à relativiser. En effet, 182 radiologistes qui ont fait l’objet d’une inspection pour des frais liés à des arthrographies et se voient réclamer quelque 17,7 M$ contestent ces requêtes visant la période de 2017 à 2019. Tout comme la Régie, ils n'ont souhaité faire aucun commentaire à ce sujet. De même, l’année «record» 2020-2021 s'explique par des circonstances exceptionnelles: McKesson Canada avait versé 21,5 millions $ à la RAMQ dans le cadre d’une entente confidentielle afin de régler un litige portant sur des «avantages autorisés», qui ne l’étaient pas en l’occurrence puisqu’il s’agissait de ristournes illégales sur des médicaments. Cette année-là également, une pharmacie avait dû rembourser 17,1 M$ pour s’être approvisionnée auprès d’un grossiste non reconnu. Si l’on exclut les montants reliés à l’inspection visant les 182 radiologistes, l’année 2022-2023 s’annonce en fait comme un «petit exercice» (2,6 M$ en six mois). Depuis six ans, les montants réclamés par la RAMQ aux professionnels de la santé s’échelonnent plutôt de 8 à 10 M$ annuellement. Néanmoins, en 2020, la pandémie de COVID-19 a naturellement freiné les opérations de contrôle de la Régie, entraînant du même coup une baisse des sommes demandées: 6,4 M$ en 2019-2020 et 7,1 M$ en 2020-2021 (en excluant les 39,9 M$ réclamés à McKesson Canada et à la pharmacie en tort d’approvisionnement). Bon an, mal an, de 550 à 1200 médecins et pharmacies visés par un contrôle doivent au final rembourser des trop-perçus qui peuvent être, ou non, accompagnés de sanctions administratives pécuniaires. Les montants qui leur sont réclamés représentent de 90 à 99% du total des sommes revendiquées chaque année par la RAMQ à tous professionnels de la santé rémunérés à l’acte. Une recette mystérieuse Les motifs qui induisent ces contrôles sont plus ou moins secrets, la Régie entretenant volontairement un certain mystère. Les fédérations de médecins disent par exemple que leurs membres facturant plus d’un million par an sont automatiquement vérifiés. Une information que refuse de confirmer la porte-parole de la RAMQ, Caroline Dupont, «justement pour ne pas donner la "recette" de nos contrôles». Elle indique simplement que «c’est un mélange de quelques critères». Ils s’appuient notamment sur différents procédés: analyse des erreurs ou des écarts de facturation à l’aide d’outils statistiques et de dépistage; analyses actuarielles; échantillonnages; analyse des registres transmis par les pharmaciens et les fabricants de médicaments; dénonciations et plaintes reçues. En fonction de la nature du différend, le ou les facturants (s'il s’agit d’un dossier commun à plusieurs professionnels) peuvent faire l’objet d’une simple vérification, d’une inspection ou d’une enquête. À lire aussi: Et si on parlait d’argent? En plus de ces contrôles dits «spécifiques», la RAMQ procède par ailleurs à des contrôles systématiques. Ceux-ci sont automatisés et intégrés au système de Règlement des factures des professionnels de la santé qui est surveillé en permanence à l’aide de 8 400 règles de contrôle différentes. En 2020-2021, ces outils ont refusé des demandes pour un montant total de plus de 117 M$ correspondant à des éléments facturés qui ne respectaient pas les modalités des ententes de rémunération. Par cycle de paiement, soit une période de deux semaines, près de 12 000 professionnels (sur les 28 100 facturants actifs auprès de la RAMQ) ont essuyé, en moyenne, au moins un refus de paiement.

Contrôles de la RAMQ: plus de 20 M$ à recouvrer en 6 mois

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