Certains effets indésirables des antidépresseurs nuisent particulièrement aux personnes âgées

Bien qu’ils soient utiles dans plusieurs situations, les antidépresseurs peuvent causer de nombreux effets indésirables non négligeables chez les patients âgés que les professionnels de la santé sont souvent appelés à gérer au quotidien, a souligné Pierre Duranleau-Gagnon, pharmacien au CIUSSS de la Capitale-Nationale, lors de sa conférence intitulée Dépression gériatrique: les 12 travaux du pharmacien, prononcée à l’occasion du symposium automnal de la Faculté de pharmacie de l’Université Laval.Ostéoporose, chutes et fracturesIl a mentionné que plusieurs études observationnelles ont démontré un lien entre une dépression majeure et une diminution de la densité minérale osseuse (DMO). « Toutefois, il n’y a pas de lien clair qui a été établi entre une utilisation des inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS) et une diminution de la DMO. Ces données étant rassurantes, on ne devrait donc pas apporter des changements à l’algorithme de traitement en présence d’ostéoporose. »En ce qui a trait aux chutes, un lien a clairement été démontré dans la littérature scientifique entre l’augmentation du risque de chutes et la prise d’antidépresseurs. Un risque de fractures plus élevé a aussi été prouvé chez les patients âgés prenant des antidépresseurs, a-t-il indiqué. « C’est probablement plus explicable par l’augmentation du risque de chutes que par une altération du métabolisme osseux. Il faut néanmoins porter une attention particulière à ce risque. »HyponatrémieIl a signalé que l’hyponatrémie est un effet indésirable qui se présente souvent dans les 30 premiers jours suivant l’amorce d’un antidépresseur chez une personne âgée. « Cette condition peut mener à des troubles neurologiques graves si elle n’est pas reconnue ou prise en charge rapidement. Par exemple, le patient peut être asymptomatique à une natrémie de 132 mmol/L, puis présenter des nausées, de la fatigue, de la confusion jusqu’à des convulsions. »En se basant sur les lignes directrices 2006 de la Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées pour l’évaluation et la prise en charge de la dépression, il a recommandé de surveiller la fatigue et la confusion en début de traitement, peu importe le type d’antidépresseurs, de demander un bilan ionique avant l’amorce d’un antidépresseur et dans le premier mois suivant le début du traitement, en particulier en présence de facteurs de risque d’hyponatrémie comme:- un faible poids;- un historique d’hyponatrémie;- le sexe féminin ou l’âge avancé- la prise de diurétiques.« Il y a peu d’alternatives et pas de consensus, a-t-il fait remarquer. On peut effectuer une surveillance rapprochée, diminuer la dose ou changer d’antidépresseur, par exemple pour de la mirtazapine. La présence de symptômes et la sévérité de l’hyponatrémie aideront à guider la conduite. »Troubles cardiovasculairesLes antidépresseurs peuvent causer de l’hypotension orthostatique et de l’hypertension artérielle, notamment la venlafaxine, en raison « de la diminution avec l’âge du réflexe des barorécepteurs », a-t-il expliqué.Au sujet de l’allongement de l’intervalle QTc par les antidépresseurs qui pourrait provoquer une torsade de pointe (un effet dose-dépendant), il a dit que « les facteurs de risque sont souvent plus importants que la molécule elle-même », notamment les facteurs modifiables suivants : désordres électrolytiques, bradycardie, certains médicaments comme les diurétiques ou d’autres causant des interactions médicamenteuses, et hypothyroïdie.Il a rappelé que Santé Canada a recommandé dans des avis une dose maximum de citalopram de 20 mg par jour et d’escitalopram de 10 mg par jour chez les personnes âgées de 65 ans et plus. Cependant, il a souligné que « quelques patients (p. ex., les patients sous citalopram depuis plusieurs années avec un lourd passé psychiatrique) pourraient bénéficier d’une dose plus élevée, mais avec un suivi serré – ECG, bilan ionique, contrôle des facteurs de risque modifiables. Ceci doit cependant demeurer une exception à la règle. »Autres effets indésirablesDes effets indésirables gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées) peuvent se présenter. « Ils sont souvent transitoires. La mirtazapine est une option de rechange intéressante si ceux-ci persistent », a-t-il conseillé. Pour ce qui est des saignements gastro-intestinaux, « il y a une augmentation modeste du risque avec les ISRS, ce qui signifie que l’ajout d’un inhibiteur de la pompe à protons pourrait être envisagé uniquement si d’autres facteurs de risque sont présents (p. ex., prise d’aspirine ou d’AINS) ».Une augmentation des tremblements et de la dyskinésie peut également se produire en raison « de la hausse de la sérotonine et la baisse de la dopamine ». Ils pourraient être « amplifiés » lorsque les antidépresseurs sont combinés à des antipsychotiques ou en présence de comorbidités comme la maladie de Parkinson.Les troubles sexuels sont également à considérer, même s’il s’agit de personnes âgées, a-t-il recommandé.Il a parlé des effets indésirables anticholinergiques, certains centraux (délirium, altération de la mémoire, troubles cognitifs) ou périphériques (constipation, rétention urinaire, troubles visuels, bouche sèche, tachycardie).« Les personnes âgées sont plus sensibles que les patients plus jeunes. Parmi les ISRS, la paroxétine est particulièrement reconnue pour causer ce genre d’effets indésirables. Il est recommandé de diminuer la dose, de changer pour un médicament plus sélectif comme l’escitalopram ou le citalopram ou de traiter les symptômes, par exemple avec des laxatifs pour la constipation et des substituts salivaires pour la bouche sèche. Il ne faut pas oublier que l’effet noradrénergique, par exemple avec la venlafaxine ou la mirtazapine à haute dose, peut parfois occasionner des effets indésirables similaires. »Enfin, il a recommandé de consulter les Critères de Beers et d’adapter ces recommandations « au cas par cas ».

Certains effets indésirables des antidépresseurs nuisent particulièrement aux personnes âgées

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