Au-delà de la PPC: ce que les médecins de famille doivent savoir sur la médecine du sommeil

La médecine du sommeil ne se limite plus au diagnostic de l'apnée obstructive du sommeil et à la prescription d'un traitement par pression positive continue (PPC). Les médecins de première ligne, notamment les médecins de famille et les internistes, ont de plus en plus besoin d'une approche globale et structurée afin de prendre en charge la somnolence diurne excessive, l'insomnie, les troubles du rythme circadien, le syndrome des jambes sans repos, l'hypersomnie et les troubles respiratoires du sommeil. Ces six affections sont considérées comme essentielles et doivent faire l'objet de toutes les connaissances en soins primaires.Le problème que rencontrent quotidiennement les médecins: les patients consultent en général pour de la fatigue, des troubles du sommeil, des difficultés de concentration, des troubles de l'humeur, des risques cardiométaboliques ou une somnolence diurne excessive. Ces symptômes sont fréquents en médecine générale, mais le diagnostic différentiel est vaste. Les troubles du sommeil sont courants, mais leur diagnostic reste imprécis. Les patients utilisent souvent des termes comme «fatigué», «épuisé», «somnolent», «à bout de forces» ou «insomnie», et ces termes peuvent désigner des affections très différentes. L'erreur consiste à supposer que tous les troubles du sommeil sont soit de l'insomnie, soit une apnée obstructive du sommeil, soit liés au stress ou au vieillissement. Par exemple, un patient souffrant de fatigue peut présenter une dépression, une hypothyroïdie, une carence en fer, des effets secondaires de médicaments, de l’insomnie, un dérèglement du rythme circadien, une apnée obstructive du sommeil (AOS), un syndrome des jambes sans repos, une narcolepsie, une hypersomnie idiopathique, un manque de sommeil ou un trouble du sommeil dû au travail posté.La médecine du sommeil est un domaine plus vaste que l’AOS: dans de nombreuses régions, la prise en charge du sommeil s’est historiquement articulée autour du dépistage de l’apnée obstructive du sommeil et de la prescription d’appareils de PPC. Bien que cela reste important, ça ne couvre pas toute l'étendue de la médecine du sommeil. En effet, la Classification internationale des troubles du sommeil – III (ICSD-III) recense plus de 85 troubles du sommeil. Les principaux domaines que les médecins doivent prendre en compte sont: les troubles respiratoires du sommeil, notamment l’AOS et l’apnée centrale du sommeil; l’insomnie; les troubles du rythme circadien veille-sommeil; le syndrome des jambes sans repos et les mouvements périodiques des membres; les troubles centraux de l’hypersomnie tels que la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique; et les parasomnies, lorsqu’elles sont cliniquement pertinentes. À lire aussi: Insomnie chronique: une nouvelle directive privilégie la thérapie cognitivo-comportementaleLe test d'apnée du sommeil à domicile (TASD) est utile, mais pas systématique: la méthode de référence pour le diagnostic et la prise en charge des troubles du sommeil consiste en une consultation avec un spécialiste du sommeil, suivie d'une polysomnographie de niveau I sous surveillance dans un laboratoire du sommeil agréé. Cependant, cet examen n'est pas nécessaire pour tous et certainement pas pour diagnostiquer la plupart des cas d'AOS. Le TASD a amélioré l'accès aux soins pour les adultes sélectionnés présentant une suspicion d'AOS modérée à sévère. Toutefois, il ne s'agit pas d'un test du sommeil général et il n'évalue pas le «sommeil» dans son ensemble; il ne peut donc pas être utilisé pour évaluer l'insomnie, les troubles du rythme circadien, la narcolepsie, l'hypersomnie idiopathique, les parasomnies ou de nombreuses causes de sommeil non réparateur.Que peuvent faire les médecins généralistes avant d'orienter un patient vers un spécialiste? En termes de conseils cliniques pratiques, il est important de proposer une liste de contrôle à utiliser par les médecins généralistes lors de l'évaluation de leurs patients susceptibles de présenter des troubles du sommeil. Interrogez séparément le patient sur les points suivants:somnolence versus fatigue;durée et rythme du sommeil;ronflements, apnées observées, étouffements nocturnes, hypertension, fibrillation auriculaire, obésité et risques cardiométaboliques;symptômes d’insomnie et hypervigilance conditionnée;symptômes du syndrome des jambes sans repos et statut en fer/ferritine;médicaments, alcool, cannabis, sédatifs, stimulants, antidépresseurs et antihistaminiques;travail posté, retard de phase du sommeil, horaires irréguliers et exposition à la lumière;signes d’alerte tels que crises de sommeil, cataplexie, blessures liées à une parasomnie, somnolence au volant ou somnolence résistante au traitement.Pourquoi un meilleur diagnostic est important: Nous savons que les troubles du sommeil sont très répandus. Une étude récente publiée dans la revue Sleep Health en 2022 suggère que les troubles du sommeil non traités et la privation de sommeil en général coûtent à l’économie canadienne jusqu’à 21,4 milliards de dollars par année en pertes macroéconomiques, ce qui représente environ 1,35% du produit intérieur brut du pays. Si l’on examine plus précisément les troubles du sommeil diagnostiqués et les données évaluées par des pairs de l’étude sur le fardeau économique de la maladie au Canada, le coût économique se divise en coûts directs des soins de santé et en pertes indirectes de productivité.Ventilation par affection:Symptômes d'insomnie: une évaluation économique exhaustive publiée dans la revue Sleep Health souligne le coût financier considérable de l'insomnie, qui s'élève à 1,9 milliard de dollars au total par année. Les coûts économiques individuels atteignent 5010 $ par personne et par année pour les patients souffrant d'insomnie sévère, dont 90% sont attribuables à l'absentéisme et à la baisse de rendement au travail. Les coûts des soins de santé sont fortement influencés par les maladies chroniques secondaires causées ou aggravées par l'insomnie. Les deux plus coûteuses sont le diabète de type 2 (754 millions de dollars) et la dépression (706 millions de dollars).Durée de sommeil insuffisante et privation générale de sommeil: chez les adultes qui dorment régulièrement moins que le minimum recommandé, le coût direct des soins de santé s'élève à 502 millions de dollars par année, spécifiquement pour la prise en charge des maladies liées à des cycles de sommeil courts. Facteurs de comorbidité: une courte durée de sommeil entraîne des dépenses de santé importantes pour la dépression (219 millions de dollars) et le diabète de type 2 (92 millions de dollars). Impact sur le lieu de travail: la privation générale de sommeil est responsable d'environ 78 000 jours de travail perdus chaque année au Canada.Apnée obstructive du sommeil: bien qu’il soit moins fréquent de disposer d’un chiffre unique et spécifique au Canada pour l’apnée obstructive du sommeil que pour l’insomnie, les analyses économiques utilisées par les ministères provinciaux de la Santé (comme en Colombie-Britannique) mettent en lumière des répercussions considérables: les patients souffrant d’apnée obstructive du sommeil non traitée engendrent des coûts de soins de santé annuels environ 2,5 fois plus élevés que ceux qui n’en souffrent pas, en raison des risques d’accidents cardiovasculaires, d’AVC et de fatigue diurne intense. De plus, la somnolence au volant causée par l’apnée du sommeil non traitée est impliquée dans environ 20% des accidents de la route graves au Canada.Potentiel d’économies: La modélisation épidémiologique démontre que même de légères améliorations à l’échelle de la population permettraient de réaliser des économies considérables. Par exemple, une réduction modeste de 5% de la prévalence de l’insomnie et de la privation de sommeil permettrait au système de santé canadien d’économiser plus de 500 millions de dollars par année en dépenses évitées.Découvrez aussi: L'apnée du sommeil provoque des microhémorragies cérébrales au fil du tempsLes soins du sommeil modernes devraient être intégrés et communautaires: l’avenir de la médecine du sommeil au Canada s’annonce plus décentralisé, avec un recours accru aux soins virtuels (télémédecine), des tests à domicile plus précis, des cliniques du sommeil communautaires, un suivi longitudinal et une collaboration renforcée entre médecins de famille, médecins du sommeil, inhalothérapeutes, psychologues, dentistes et technologues. Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada dispose désormais d’un domaine de compétences spécialisé en médecine du sommeil, équivalent à la bourse de l’Académie américaine de médecine du sommeil et à la désignation européenne en somnologie. Les fabricants d’appareils de PPC s’orientent vers une approche plus simple et multidisciplinaire, en aidant les médecins de famille à prendre en charge l’insomnie, le syndrome des jambes sans repos et d’autres troubles du sommeil, en plus du traitement de l’apnée obstructive du sommeil.En conclusion: pour les médecins de famille, le changement fondamental consiste à considérer les troubles du sommeil comme des problèmes diagnostiques plutôt que comme des problèmes liés au mode de vie. Une fois le phénotype clairement établi, le traitement devient plus rationnel, plus personnalisé et plus susceptible d’améliorer le fonctionnement diurne et la santé à long terme.

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