Une hypertension qui cachait autre chose

Quand Mme Jackson est revenue des Pays-Bas après la mort de son mari, elle semblait être une nouvelle femme.Le stress et l’épuisement liés aux soins donnés jour et nuit à un homme mourant avaient laissé des traces, mais six mois de vacances dans la maison de son enfance l’avaient revitalisée. Elle avait très bonne mine.Soudain, sa pression artérielle a commencé à dérailler complètement. Elle était hypertendue depuis les quatre ou cinq années où je la suivais, mais sa pression était habituellement bien contrôlée, sauf pendant une courte période autour de la mort d’Angus.Maintenant, elle montait en flèche, à des niveaux susceptibles de provoquer un AVC. J’ai essayé de corriger le problème. J’ai revu ses antécédents, je l’ai questionnée sur les facteurs déclenchants et les symptômes. J’ai fait un examen physique complet et des analyses sanguines. J’ai ajusté ses antihypertenseurs. Sa pression n’a diminué qu’un peu. Elle l’effrayait, mais elle ne la rendait pas malade. Certains médicaments, en revanche, la fatiguaient.Elle passait du bon temps; en visitant ses enfants et ses petits-enfants, elle redécouvrait sa vie. Les nouveaux médicaments que je lui prescrivais venaient entamer ce plaisir retrouvé. Je fais toujours très attention au coût des médicaments lorsque je décide du régime thérapeutique d’un patient. Son hypertension ne répondait à rien de bon marché. Elle prenait les doses maximales de trois médicaments différents, et sa pression ne répondait toujours pas. Cela lui coûtait plus de 100$ par mois, une bonne part de son argent disponible - au point d’entamer même son budget d’épicerie. Je ne voulais pas que Mme J. ait à choisir entre un AVC et son déjeuner. J’ai appelé une compagnie pharmaceutique et je l’ai convaincue de lui fournir gratuitement une réserve du médicament le plus coûteux.En même temps, ses analyses sanguines se déréglaient. Son potassium sérique était bas. Ce n’est pas un effet indésirable inhabituel chez un patient sous diurétiques. J’ai bricolé pendant quelques semaines en ajoutant des suppléments de potassium. J’ai discuté de son cas avec le néphrologue. Il a suggéré de modifier ses médicaments.Sa pression est restée élevée et les effets indésirables se sont aggravés. «Me voilà enfin avec du temps pour profiter de la vie, et vous me faites venir ici deux fois par semaine ET je veux partir visiter ma fille en Nouvelle-Écosse», a-t-elle dit. Elle était contrariée. J’étais frustrée.J’allais l’envoyer voir le consultant en néphrologie. Avant de le faire, toutefois, je voulais reprendre le dossier clairement depuis le début. Parfois, cela fonctionne quand je suis bloquée devant un diagnostic. J’essaie de regarder le cas avec un œil neuf, de voir ce que le fait de trop bien connaître ma patiente m’avait empêchée de voir.Je me suis assise et j’ai relu son dossier très attentivement. J’ai lu chaque note et inscrit chaque mesure de pression artérielle dans un tableau, avec ses résultats de laboratoire. Pourquoi son potassium était-il si bas? Elle prenait deux médicaments qui auraient dû faire augmenter son potassium sérique. Pourtant, il était toujours si bas que je craignais que son cœur se mette à battre anormalement.Sur le même sujet: Antihypertenseurs: quelles différences concernant les effets indésirables menant à l'arrêt du traitement?Reprendre le dossier à zéroQu’est-ce qui peut donner une hypertension artérielle résistante au traitement habituel et un faible potassium? Ah! Poser la question de cette façon m’a donné la bonne réponse. Soudain, c’était comme si j’étais un personnage de dessin animé et que la petite ampoule au-dessus de ma tête venait de s’allumer. Elle avait une hypertension secondaire. Elle avait une tumeur des surrénales sécrétant de l’aldostérone.J’ai appelé mon consultant en néphrologie préféré et je lui ai exposé le cas. «C’est possible, m’a-t-il dit. Essayez un diurétique bloquant l’aldostérone; si c’est bien cela, sa pression va chuter de façon spectaculaire.» J’ai prescrit le médicament; il a fallu quelques jours au pharmacien pour l’obtenir. C’était un médicament rarement utilisé seul, puisqu’il s’agit d’un diurétique faible, mais il était ancien et bon marché.Une semaine plus tard, la pression de Mme Jackson était dans les valeurs normales. Les capillaires tortueux, comme de petits chapelets, que je pouvais voir en regardant dans ses yeux s’étaient détendus et lissés. En un mois, tous ses médicaments avaient été arrêtés, sauf celui-là. Son énergie était revenue et elle est partie en Nouvelle-Écosse à la fête de fiançailles de sa petite-fille. J’avais une image très vive de son cœur et de ses reins poussant un soupir de soulagement.À son retour, elle est allée voir le consultant et un CT scan a trouvé la minuscule tumeur bénigne qui avait lancé une attaque si spectaculaire contre la vie de ma patiente. Nous avons choisi de ne pas l’opérer. Elle était bien contrôlée avec le médicament. «Soyez simplement prudente si elle est un jour hospitalisée, a dit le néphrologue. Quelqu’un finira forcément par arrêter l’amiloride par erreur.»J’étais heureuse; j’avais posé un diagnostic difficile et inhabituel et aidé une patiente âgée que j’estimais beaucoup. Parfois, on fait quelque chose de bien dans ce métier. Il est rare, toutefois, de pouvoir faire un «sauvetage» aussi spectaculaire et immédiat.Une note qui n’a pas été lueEnviron un an plus tard, Mme Jackson était au cabinet pour une visite de routine. Sa fille Carol était avec elle. C’est toujours un indice. Quand une patiente qui vient habituellement seule se présente avec un membre de sa famille, cela veut dire qu’il se passe quelque chose. «Dis-le au docteur, a commencé Carol. Saviez-vous, Dre Perle, que quand ma mère passe l’aspirateur, elle devient essoufflée, a mal au ventre et se met à transpirer?»«Voyons, Carol, ne sois pas ridicule, ce n’est que mon indigestion», a répondu Mme Jackson.Connaissant la nature stoïque de ma patiente, je n’étais pas rassurée; cela ressemblait pour moi à de l’angine. Je l’ai emmenée rapidement à l’urgence et, en très peu de temps, elle était admise. J’ai envoyé une note à l’urgence expliquant ses médicaments et pourquoi elle les prenait. J’ai souligné et écrit en grosses lettres au sujet de son amiloride. Je savais que, comme c’était un médicament si inhabituel, les gens seraient tentés de l’arrêter.C’est ce que nous faisions toujours lorsque j’étais résidente. Des patients arrivaient avec des combinaisons ridicules et improbables de médicaments prescrits par trois ou quatre médecins différents, et nous essayions d’en arrêter autant que possible.Comme c’était tard un vendredi après-midi, je voulais rentrer chez moi. Je suis partie pour la fin de semaine, convaincue qu’elle était entre bonnes mains.Bon à savoir: Lignes directrices canadiennes simplifiées: des seuils de pression artérielle abaissésLe lundi matin, je suis montée à l’unité coronarienne dès la première heure. Un résident en médecine à l’air harassé tournait autour du lit. «Bonjour», ai-je dit d’un ton enjoué. «Je suis le médecin de famille de Mme Jackson. Comment va ma patiente?» ai-je insisté. «Elle est censée passer un cathétérisme aujourd’hui, mais sa pression est trop élevée», a-t-il répondu d’une voix distraite.Je suis allée au poste des infirmières. L’une d’elles a discrètement sorti le dossier et les signes vitaux de Mme J. et me les a remis d’un air conspirateur. J’ai regardé la liste des médicaments: l’amiloride n’y était pas. En fait, ma lettre était toujours là, scellée dans son enveloppe.Je me sentais très mal: malgré ma note, ils avaient arrêté son médicament essentiel. J’aurais dû monter à l’étage le vendredi après-midi. Le consultant en néphrologie est arrivé pour la même raison, vérifier l’état de sa patiente. Je lui ai remis la liste des médicaments et le tableau de pression artérielle. «Merde, a-t-il juré. Voilà ce qui arrive quand je ne monte pas ici le vendredi.» Nous nous sommes tournés l’un vers l’autre, tous deux rongés par la culpabilité.Il est allé voir le résident. «Qu’est-ce qui se passe avec ma patiente?» Le résident a semblé soulagé d’avoir l’un de ses propres supérieurs pour l’aider à résoudre son problème. «Elle est censée passer un cathétérisme aujourd’hui, mais sa pression est extrêmement élevée et ne baisse pas, peu importe ce que je lui donne.»«La patiente reçoit-elle son amiloride?», a demandé le néphrologue, donnant au résident le bénéfice du doute. Le résident a eu l’air anéanti. «Ça me semblait être un médicament tellement stupide pour quelqu’un, alors je l’ai arrêté.»«Vous n’avez pas lu la note de la Dre Feldman?» Mon consultant, d’ordinaire doux comme un ours en peluche, commençait à perdre patience. «Elle vous avait dit de ne pas l’arrêter - soyez simplement reconnaissant que la patiente n’ait pas fait d’AVC à cause de votre mauvaise prise en charge.»Je suis allée voir Mme Jackson. «Je suis tellement contente de vous voir tous les deux!, a-t-elle dit. Je savais que quelque chose n’allait pas, mais maintenant que vous êtes là, je suis sûre que tout va bien aller.»Quelques jours plus tard, Mme Jackson avait été stabilisée, avait subi son cathétérisme, et les obstructions dans son cœur avaient été ouvertes par ballonnet. Elle s’est rétablie et a poursuivi sa nouvelle vie.La Dre Perle Feldman est médecin de famille et pratiquait à Montréal. Elle a pris sa retraite l'été dernier.

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