Traitement du patient coronarien stable: l’option médicale est aussi efficace que la voie invasive

Le cardiologue hémodynamicien Robert De Larochellière, lors de sa conférence devant les participants à la journée de formation de la FMOQ à Québec ©D. MéthotChez un patient stable, la revascularisation associée à un traitement médical est-elle supérieure à un traitement médical ou pourrait-on se limiter à un traitement médical optimal? Le Dr Robert De Larochellière, cardiologue hémodynamicien et chef du département multidisciplinaire de cardiologie à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IQCPQ), a fait le point sur cette question lors de la journée de formation en cardiologie tenue par la FMOQ à Québec devant 327 médecins de famille.Aux États-Unis, la revascularisation est beaucoup plus répandue qu’au Québec, mais à peine 20% des patients coronariens stables du Dr De Larochelière vont subir une angioplastie coronarienne ou des pontages. Il défend ses choix.«Je ne pense pas que je fais une moins bonne médecine, dit-il. Je crois même que je fais une meilleure pratique en évitant des investigations inutiles. Une intervention présente des risques. Si elle n’est pas nécessaire, j’évite d’exposer le patient à ces risques.»Trois grands paramètresTrois paramètres sont à considérer dans l’évaluation du pronostic de la maladie coronarienne, a-t-il décrit devant l’assistance. Vient d’abord le fardeau ischémique de la maladie. Le patient sera évalué sur la sévérité des symptômes et la présence d’une ischémie lors d’une épreuve, telle qu’un tapis roulant, ou par échocardiographie.Le deuxième indicateur provient de la fonction ventriculaire gauche. Il représente le plus puissant prédicteur du pronostic cardiaque d’un individu. Celui qui a une fraction d’éjection altérée de façon significative voit son pronostic de survie compromis.Enfin, il y a le fardeau anatomique. À ce stade, dit le cardiologue, on regarde les artères. Une coronarographie ou une tomodensitométrie avec contraste (CT-Scan) donnera une bonne idée e la présence d’une maladie coronarienne et de sa sévérité.«Chez le patient qui fait peu d’angine et qu'elle n’est pas intrusive dans sa vie, on peut se passer de la coronarographie si les examens nous montrent que cet individu a un bon pronostic, dit le cardiologue. Le raffinement des examens nous permet d’éviter des coronarographies alors qu’on sait que la revascularisation ne changera rien à la survie.»Détermination des patientsD’autres examens permettront de déterminer les patients chez qui on a relevé une maladie coronarienne qui devront être soumis à une revascularisation.«Que ce soit l’épreuve à l’effort, la scintigraphie myocardique, l’échocardiographie de stress ou l’angiotomodensitométrie, ces examens permettent de discriminer quel patient est à haut risque d’un évènement malheureux et de détecter celui qui a une probabilité à plus de 3% d’être victime d’un infarctus ou d’un décès cardiaque dans la prochaine année», précise le Dr De Larochellière.Chez les patients qui font de l’angine instable et un infarctus, le débat ne se pose pas.«On va les revasculariser très agressivement. Mais on ne veut pas le faire chez ceux qui n’en ont pas un réel besoin, à moins d’avoir des symptômes qui le justifient. Le FFR (Fractional Flow Reserve) nous permet de déterminer plus efficacement les patients et de traiter ceux qui auront un réel bénéfice à subir une procédure d’angioplastie.»Un évènement majeur dans une vieAu fil des ans, souligne le cardiologue, les deux frères ennemis que formaient l’angioplastie et les pontages sont devenus de bons amis! Aujourd’hui, le chirurgien cardiaque et le cardiologue hémodynamicien font équipe. À l’IUCPQ, ils prennent part aux mêmes réunions et discutent des mêmes patients. Peu importe si une angioplastie ou un pontage semble indiqué, c’est un événement majeur dans la vie d’une personne et la sélection doit être faite en fonction de données rigoureuses. Même si elle paraît plus banale que le pontage, l’angioplastie comporte des risques, rappelle le Dr De Larochellière. Le patient est exposé à une double thérapie antiplaquettaire, des coûts sont associés à cette intervention, et elle ne change pas la mortalité dans une population stable.L’efficacité du traitement médicalLes autres patients stables recevront uniquement un traitement médical. Diverses études majeures ont comparé son efficacité à celui du traitement coronarien. Dans les années 80, la mortalité après cinq ans des patients qui avaient eu des pontages coronariens était moindre que celle du groupe traité de façon médicale. Le traitement médical soulageait alors moins de 30% des patients. Les molécules utilisées aujourd’hui, apparues une à la fois au fil des ans, ont changé complètement la donne. Selon le cardiologue, les statines et les antiplaquettaires diminuent chacun la mortalité de 25% alors que les IECA réduisent de 20% à 30% la mortalité, l’hospitalisation et l’infarctus.Pour cette raison, au Québec, le traitement médical est majoritairement préféré au traitement invasif chez le patient stable.«On est toujours très efficace pour soulager l’angine avec la revascularisation, mais en 2016, on le fait de façon très efficace avec le traitement médical, se réjouit le cardiologue. Le traitement optimal, statines, antiplaquettaires, bêtabloquants, nitrates au besoin, est très performant pour soulager les symptômes du patient et il permet de limiter la coronarographie à ceux qui ont un vrai potentiel d’en bénéficier. Au final, un traitement médical optimal est équivalent au traitement avec pontages ou angioplastie.»La base du traitement de l’angine stable se résume dans ces cinq lettres : ABCDEA : Aspirine et antiangineuxB : BêtabloquantC : Cholestérol et cigarettesD : Diète et diabétiqueE : Éducation et exercice très importantProgrès à venir dans la médicationD’autres progrès sont en vue dans la médication. Un nouveau médicament, l’ivrabadine, sera surtout destiné aux insuffisants cardiaques, mais il pourra peut-être être prescrit chez certains patients qui ne tolèrent pas les bêtabloquants. D’autres avancées vont survenir dans le traitement du cholestérol, croit le Dr De Larochellière. Les statines sont très efficaces, mais elles ne sont pas tolérées par tous et ne sont pas suffisantes pour certaines hyperlipidémies. Des anticorps monoclonaux données en injection aux deux semaines vont faire baisser les taux de cholestérol à des niveaux remarquables. Ils ne soulageront pas les symptômes de l’angine, mais diminueront la progression de la maladie.

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