Spondylarthrite axiale: sortir du brouillard des lombalgies

Tous les maux de dos ne relèvent pas de la rhumatologie. Mais certains ne devraient pas attendre des années avant d’être pris en charge par un rhumatologue. C’est tout le défi de la spondylarthrite axiale (axSpA), une arthrite inflammatoire chronique qui touche surtout les articulations sacro-iliaques et le rachis, et se manifeste souvent par des lombalgies persistantes. Une douleur qui s’installe progressivement, réveille le patient en deuxième partie de nuit, s’accompagne d’une raideur matinale prolongée, mais s’améliore avec le mouvement doit faire lever un drapeau.Encore faut-il y penser. «Cette maladie n’est pas facile à diagnostiquer, parce qu’il n’y a pas de test spécifique, pas d’examen de laboratoire ni d’imagerie qui permettent, à eux seuls, de poser le diagnostic», souligne la Dre Évelyne Gendron, rhumatologue au CHU de Québec-Université Laval et qui pratique aussi au Centre de l’ostéoporose et de rhumatologie de Québec (CORQ). Il faut, poursuit-elle, «mettre les éléments ensemble» et éliminer les diagnostics alternatifs (voir encadré ci-dessous).C’est précisément ce triage que le projet FASTRAX tente d’accélérer. Ce programme de recherche coordonné à Québec par la Dre Gendron propose un corridor rapide pour des patients chez qui une spondylarthrite axiale est soupçonnée, avant qu’ils ne se perdent trop longtemps dans la masse des lombalgies chroniques.Ce programme ne sort pas de nulle part. La Dre Gendron l’a découvert pendant sa formation à Toronto, où elle a complété un fellowship en rhumatologie adulte, centré sur la spondylarthrite axiale, ainsi qu’une maîtrise en épidémiologie. «J’ai été formée par l’équipe qui a développé ce modèle interprofessionnel», explique-t-elle. Le principe est simple: faire évaluer plus tôt les patients suspects par une équipe qui connaît déjà les pièges de la maladie.À Québec, FASTRAX repose sur un tandem formé d’un rhumatologue et d’un physiothérapeute ayant suivi la formation ACPAC (Advanced Clinician Practitioner in Arthritis Care), un programme de pratique avancée développé à l’Université de Toronto. Les médecins de famille peuvent y référer des adultes présentant une lombalgie chronique depuis plus de trois mois, apparue avant 50 ans, avec suspicion de spondylarthrite axiale.Une première évaluation peut être offerte rapidement, autour de deux semaines selon la Dre Gendron. Le patient est d’abord vu par le physiothérapeute, qui réalise le questionnaire, l’examen physique et la revue du dossier. Le rhumatologue intervient ensuite pour compléter l’évaluation, demander au besoin des examens de laboratoire ou d’imagerie, et trancher. «Ça permet d’avoir un diagnostic clair puis une prise en charge autant pour le patient qui finit avec un diagnostic de spondylarthrite que pour celui qui n’en a pas», résume la Dre Gendron.Les angles morts du parcoursSi ce type de trajectoire balisée peut répondre à un besoin réel, c’est parce que le diagnostic se perd souvent en route. La Dre Gendron évoque un délai moyen de six à sept ans à l’échelle mondiale, et plutôt autour de neuf ans au Canada. Selon la clinicienne, les raisons s’additionnent: des patients jeunes et actifs qui consultent tard, des douleurs dorsales banalisées, des essais de physiothérapie, de chiropratique, d’anti-inflammatoires ou d’exercices, parfois avant même que l’hypothèse inflammatoire soit posée.À cela s’ajoutent les formes moins visibles de la maladie. Les femmes, notamment, ont longtemps été moins reconnues, alors que la spondylarthrite axiale peut aussi se manifester par des douleurs périphériques, des enthésites ou des synovites. Les formes non radiographiques sont également mieux identifiées qu’autrefois. «Il ne faut pas s’arrêter à une radiographie normale des sacro-iliaques», insiste notamment la Dre Gendron.«La radiographie n’est ni sensible ni spécifique. Quand elle montre quelque chose, c’est souvent associé à un retard diagnostique de 10 ans et plus.» - Dre Évelyne GendronPrésident de l’Association des médecins rhumatologues du Québec, le Dr Hugues Allard-Chamard confirme que le retard ne tient pas à un seul goulot. «Il y a plusieurs étapes dans le processus qui sont problématiques», observe-t-il, de la première consultation à l’accès à l’IRM, en passant par la reconnaissance d’un profil inflammatoire.L’accès à la spécialité ajoute une pression supplémentaire. Au 13 décembre 2025, 8495 Québécoises et Québécois étaient en attente d’une consultation en rhumatologie, dont 57,53% étaient hors délai selon le tableau de bord de Santé Québec. Tous n’attendaient pas pour une spondylarthrite axiale, mais ces données illustrent l’embouteillage dans lequel peuvent s’insérer ces patients.Traiter avant les séquellesCe retard n’a rien d’anodin. Quand les patients arrivent enfin en rhumatologie, certains ont déjà un niveau de douleur élevé, une qualité de vie diminuée et une fonction physique atteinte. Dans les formes plus avancées, des dommages radiologiques peuvent aussi s’être installés.Pour la Dre Gendron, c’est là que réside l’intérêt d’un diagnostic plus précoce. Les traitements peuvent agir sur l’inflammation, réduire les symptômes et améliorer la fonction. Mais ils ne réparent pas tout. «Nos médicaments ne traitent pas les séquelles», rappelle-t-elle. Plus le diagnostic tarde, plus une part de la douleur peut être liée à des dommages déjà présents, et moins la réponse thérapeutique risque d’être complète.À lire aussi: Mal de dos: 9 traitements sur 10 ne présenteraient aucun intérêtL’enjeu est d’autant plus important que la maladie touche souvent de jeunes adultes, en pleine ascension professionnelle ou au moment de fonder une famille. «Ce sont des gens qui travaillent, qui ont des projets, qui veulent être fonctionnels», souligne la rhumatologue. Repérer plus tôt les bons patients, ce n’est donc pas seulement réduire un délai. C’est aussi éviter que la maladie ne gruge des années de mobilité, d’activité et d’autonomie.«Être capable de trier les patients et d’avoir rapidement une idée si leur maladie est inflammatoire ou non, ou si elle mérite une évaluation en rhumatologie, ce serait une grande amélioration.» - Dr Hugues Allard-ChamardCorridor utile ou voie parallèle?Reste une tension organisationnelle. FASTRAX reçoit des références directes de médecins de famille, en dehors du CRDS, parce qu’il s’agit d’un projet de recherche. La question se pose donc: corridor utile ou voie parallèle?Le Dr Allard-Chamard ne voit pas là une forme de concurrence entre patients. «Je ne pense pas que c’est nécessairement un contournement des voies», avance-t-il. À ses yeux, l’intérêt est plutôt de diriger plus efficacement une population précise, sans laisser des lombalgies mécaniques occuper inutilement la file de la rhumatologie. «Il y a beaucoup de patients qui, tristement, sont mal référés», rappelle-t-il.Le succès d’un tel corridor ne se mesurerait donc pas seulement au nombre de diagnostics confirmés. Il dépendrait aussi de sa capacité à réorienter rapidement les patients qui ne relèvent pas d’une prise en charge rhumatologique.UCB en soutien, les cliniciens aux commandesComme à Toronto, le programme est soutenu financièrement par UCB, une société biopharmaceutique présente en rhumatologie. La Dre Gendron dit toutefois que l’équipe clinique garde la main sur les critères, l’évaluation et les données. «On a une autonomie complète», affirme-t-elle. Selon la médecin, aucun représentant de l’entreprise ne participe aux évaluations ni à la collecte des données cliniques.Le Dr Allard-Chamard, qui ne connaît pas le détail des ententes, voit là une balise incontournable. «Il ne faut pas que la compagnie interfère avec ce processus-là», indique-t-il. Il rappelle aussi que plusieurs classes thérapeutiques peuvent être utilisées en spondylarthrite axiale, ce qui n’oriente pas nécessairement les patients vers une molécule développée d’UCB.

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