Sonia Bélanger: «On ne peut pas arriver avec une approche top down»

Nommée ministre de la Santé et des Services sociaux en décembre dernier, Sonia Bélanger a pris les commandes du réseau dans un contexte particulièrement tendu. Quelques semaines plus tôt, son prédécesseur, Christian Dubé, avait fait adopter sous bâillon une loi censée réformer l’accès aux services médicaux qui modifiait également le modèle de rémunération des médecins en y introduisant une part liée à la performance.Trois mois après sa prise de fonction, l’ancienne infirmière et gestionnaire du réseau affirme vouloir changer la méthode. Pour elle, la transformation du système de santé ne peut pas se faire sans les professionnels. «On ne peut pas arriver avec une approche top down», revendique la ministre. Rétablir le dialogue avec les médecins, renforcer la première ligne et mieux intégrer les différents professionnels font partie de ses priorités.Dans une longue entrevue accordée à Profession Santé, Sonia Bélanger expose sa lecture des défis du réseau, sa vision de l’organisation des soins et les chantiers qu’elle souhaite faire avancer - des GMF au rôle croissant des pharmaciens, en passant par les négociations avec les spécialistes et la gouvernance de Santé Québec.Profession Santé: Votre nomination en décembre est intervenue dans un contexte tendu entre le gouvernement et les médecins. Quelle a été votre priorité immédiate en arrivant au Ministère?Sonia Bélanger: Permettez-moi de revenir un instant sur le contexte. J’étais auparavant ministre responsable des Aînés. Cet automne, on m’a demandé de m’occuper des Services sociaux à la suite du départ de Lionel Carmant, et en décembre, après le départ de Christian Dubé, on m’a demandé de reprendre les trois grandes missions du système de santé: la santé, les services sociaux et les aînés.Je suis infirmière de profession et j’ai fait de la gestion pendant une grande partie de ma carrière. Donc je connais bien ce réseau. Et quand je suis arrivée, oui, on était dans une période difficile. La loi sur l’accès aux services médicaux venait d’être adoptée sous bâillon et les relations avec les médecins étaient tendues.Ma priorité, c’était de rétablir la communication et de rétablir la confiance. Ça ne se fait pas en un jour. Il faut rencontrer les gens. Un des premiers gestes que j’ai posés, ça a été de rencontrer le président de la FMOQ, le Dr (Marc-André) Amyot. J’ai aussi rencontré le président de la FMSQ pour leur expliquer ma vision et la manière dont je souhaite travailler avec eux.Pour moi, c’est clair: si on veut un système de santé fort, cohérent, dynamique, il faut travailler avec les médecins. Ils sont au cœur du système de santé. Mais il faut aussi travailler avec les autres professionnels.Vous dites vouloir changer le ton du débat sur la santé. Qu’est-ce que vous voulez dire par là?Au Québec, quand on parle du système de santé, on parle constamment du salaire des médecins. Ce n’est quand même pas normal. Il faut parler d’accès aux soins, de première ligne, de ce qu’on doit améliorer pour les citoyens.Alors oui, pour moi, il fallait changer le discours. Repartir sur quelque chose de plus constructif et travailler ensemble sur l’accessibilité aux soins.Vous assumez d’avoir «détricoté» la Loi 2, qui avait profondément crispé les relations entre le gouvernement et les médecins. Pourquoi?Quand je suis arrivée en poste, j’ai regardé la situation et je me suis dit qu’il fallait changer la méthode. Le projet de loi avait été déposé dans un contexte très difficile et je sentais que ça ne permettrait pas de rétablir le dialogue. Alors oui, j’ai détricoté le projet de loi de l’automne. Pour moi, l’objectif, ce n’était pas d’imposer quelque chose, mais de trouver une façon de travailler avec les médecins pour améliorer l’accès aux soins.Je suis convaincue qu’on n’a pas le choix de les impliquer si on veut que ça fonctionne. On ne peut pas arriver avec une approche top down. C’est impossible. Il faut travailler autrement avec eux.Donc j’ai décidé de reprendre les discussions avec les fédérations médicales et de repartir sur une autre base.Concrètement, qu’est-ce que cela signifie? Que vous voulez d’abord vous entendre avec les médecins, puis traduire ensuite ces ententes dans la loi?C’est exactement ce qu’on a fait. Il faut d’abord définir ensemble les objectifs qu’on veut atteindre pour améliorer l’accès aux soins. Ensuite, s’il faut des changements législatifs pour mettre ces ententes en œuvre, on les fera.C’est comme cela que l’on a procédé avec les médecins de famille. On a réussi à conclure une entente qui vise notamment à inscrire davantage de patients et à améliorer l’accès à la première ligne. Quand on travaille ensemble, on arrive à des solutions qui sont plus durables.À lire aussi: Projet de loi 19: Québec veut tourner la page sur la Loi 2L’entente avec les médecins de famille prévoit notamment d’affilier 500 000 Québécois à la première ligne. Comment comptez-vous atteindre cet objectif?L’objectif, c’est d’améliorer l’accès à la première ligne. On le sait, il y a encore beaucoup de Québécois qui n’ont pas de médecin de famille. Donc l’enjeu, c’est vraiment de réussir à inscrire davantage de patients et de mieux organiser la prise en charge.Les GMF demeurent un modèle important. Mais la première ligne, ce n’est pas seulement les médecins. Les IPS et les autres professionnels peuvent aussi prendre en charge des patients. Et ça, c’est essentiel. Si on veut que les médecins puissent prendre en charge plus de patients, il faut s’assurer que les ressources sont là.Vous insistez sur le fait que, parmi ces nouveaux patients, 180 000 personnes vulnérables doivent être affiliées directement à un médecin. Pourquoi est-ce si important pour vous?Je l’ai dit clairement au président de la FMOQ. Ces personnes vulnérables - des gens malades, atteints de cancer, de maladies chroniques, des personnes très âgées - ne peuvent pas être simplement affiliées à un GMF. Les gens très malades doivent être affiliés directement à un médecin. Et là-dessus, on a cheminé ensemble.C’est une stratégie de communication, oui, mais c’est aussi du gros bon sens.À lire aussi: 500 000 patients à prendre en charge: comment ça s’organise sur le terrainVous dites que le modèle des GMF reste au cœur de l’organisation de la première ligne. Plusieurs omnipraticiens disent toutefois que les ressources promises dans le cadre de ce modèle ne sont pas toujours au rendez-vous. Comment comptez-vous corriger cette situation?Oui, et ça fait partie de l’entente. On est justement en train de revoir le modèle GMF. Cela passe notamment par une révision des niveaux de GMF, des attentes et des objectifs, mais aussi des ressources et du financement.On est aussi en train de retravailler le cadre de référence des GMF en collaboration avec la FMOQ. L’objectif est de s’assurer que les équipes aient les ressources nécessaires pour mieux organiser la prise en charge des patients.L’idée est aussi de mieux soutenir les médecins de famille. Ce sont les piliers de notre système de santé et ils jouent un rôle central dans la première ligne.Vous insistez également sur le rôle des infirmières praticiennes spécialisées (IPS). Quelle place doivent-elles occuper selon vous?Les IPS ont un rôle très important à jouer dans la première ligne. On en parle beaucoup depuis quelques années, et avec raison. Elles peuvent vraiment contribuer à améliorer l’accès aux soins.Elles ont un champ de pratique qui leur permet de prendre en charge des patients, de faire des suivis et de prescrire certains traitements. Et aujourd’hui, elles peuvent aussi inscrire directement des patients à leur nom, avec leur numéro de RAMQ, et assurer leur prise en charge. C’est un changement important.On a aussi développé des cliniques dirigées par des IPS. Il y en a actuellement 19 au Québec. Ce sont des milieux où elles peuvent prendre en charge des patients et contribuer concrètement à améliorer l’accès aux soins. Donc oui, pour moi, les IPS font clairement partie de la solution pour renforcer la première ligne.Pour aller plus loin: Les IPS au sein d'un GMF pourront directement prendre des patients à leur chargeLe Québec compte environ 2100 IPS. Comment voyez-vous l’évolution de leur rôle dans les prochaines années?On veut continuer à développer cette pratique. L’objectif, c’est vraiment de renforcer la première ligne. Donc oui, on veut continuer à former des IPS et à leur permettre d’exercer pleinement leur champ de pratique.On parle beaucoup d’interdisciplinarité, de GMF, de rôle accru pour les IPS ou les pharmaciens. Mais on a parfois l’impression que la première ligne se développe par morceaux. Est-ce qu’il manque aujourd’hui une vision plus structurante pour organiser ces soins?La première ligne est essentielle dans l’organisation du système de santé. Si elle fonctionne bien, tout le reste du réseau fonctionne mieux.L’objectif, c’est de mieux l’organiser et de mieux intégrer les différents professionnels autour des besoins de la population. Les médecins ont un rôle central, mais ils ne sont pas seuls. Les IPS, les pharmaciens, les infirmières et les autres professionnels peuvent tous contribuer à améliorer l’accès aux soins.Est-ce que cela passera par une politique nationale de première ligne?Oui. On y travaille actuellement. C’est quelque chose qui est à l’étude depuis un moment. L’idée, c’est vraiment de mieux structurer la première ligne, d’avoir une vision plus claire de son organisation et de renforcer certains piliers importants du réseau, comme les GMF et les CLSC ou encore la prévention. Cette politique sera présentée bientôt.À lire aussi: Réforme des professions de la santé: un projet de loi bien reçu pour ses avancéesEn parallèle, les négociations se poursuivent avec les médecins spécialistes. Quel est l’objectif principal du gouvernement dans ces discussions?Ça revient à une chose essentielle: une meilleure accessibilité aux services spécialisés. Donc, une meilleure accessibilité en termes de consultations dans les différentes spécialités, une amélioration des listes d’attente en chirurgie, une réduction des délais, une amélioration des cibles dans nos salles d’urgence.Mais la médecine spécialisée, ce n’est pas juste les salles d’opération et les salles d’urgence. Je suis préoccupée aussi par la santé mentale, par le suivi en pédiatrie, notamment pour les jeunes ayant certaines difficultés, et par un meilleur dépistage au niveau de la petite enfance.Les médecins spécialistes soutiennent qu’ils sont prêts à en faire plus, mais qu’ils n’ont pas toujours les moyens de travailler, notamment dans les blocs opératoires. Comment leur permettre d’atteindre ces objectifs?On a fait quelque chose dont on ne parle pas beaucoup: on a réussi à se départir des agences privées dans le système public. Ça, c’est mon prédécesseur qui l’a fait. On avait des dizaines de milliers de personnes qui venaient travailler à partir d’agences privées depuis des décennies, et ça augmentait à chaque année.La première réponse pour les médecins spécialistes, c’est qu’il faut stabiliser le réseau public avec nos ressources humaines. Pour les blocs opératoires, ce n’est pas une question d’argent. Le budget est là. C’est une pénurie de ressources dans les blocs opératoires. C’est ça, la principale raison.Justement, comment faire pour disposer de ces ressources?Il faut d’abord bien s’occuper de nos personnes. Ça veut dire ne pas avoir deux catégories d’employés dans le système public et respecter ceux qui y travaillent. On a conclu des conventions collectives intéressantes pour les professionnels, et il faut maintenant continuer à doter graduellement les postes.Il y a un travail qui se fait avec les maisons d’enseignement pour renforcer les programmes en soins infirmiers, augmenter le nombre de préposés aux bénéficiaires, former plus d’infirmières auxiliaires et faciliter le passage d’un niveau à l’autre.Les préposés, les infirmières auxiliaires, les infirmières: c’est la clé pour redresser nos secteurs hospitaliers. Et pour répondre à votre question sur les blocs opératoires, ça passe beaucoup par ça.On parle beaucoup des ressources dans les blocs opératoires. Mais, en parallèle, certaines chirurgies sont aussi réalisées dans des cliniques médicales spécialisées (CMS). De plus, la Loi 83 encadre désormais davantage la pratique dans le privé. Comment voyez-vous le rôle des CMS dans cet équilibre?Les CMS existent depuis plusieurs années et elles font partie de l’organisation actuelle des soins pour certaines activités.Pour moi, l’important, c’est que ça se fasse dans un cadre bien balisé et que ça reste complémentaire au réseau public. Le cœur du système de santé demeure le réseau public.Mais s’il y a des façons d’utiliser certaines capacités pour réduire les délais et améliorer l’accès pour les patients, il faut être capables de les regarder. L’objectif reste toujours le même: améliorer l’accès aux soins.Dans ce contexte, comment rebâtir la confiance avec les médecins spécialistes, alors que les négociations se poursuivent?La première chose, c’est le dialogue. Il faut se parler et se comprendre.Je pense qu’il faut reconnaître aussi les irritants qui ont pu exister dans les dernières années et travailler ensemble pour les corriger. Il y a par exemple des enjeux organisationnels, comme certains aspects du fonctionnement du CRDS (centre de répartition des demandes de services), qui ont été soulevés par les médecins.Mon approche, je la répète, c’est vraiment de travailler avec les fédérations médicales pour trouver des solutions qui améliorent l’accès aux soins. Quand on se parle et qu’on travaille ensemble sur des objectifs communs, on arrive généralement à avancer.Parlons à présent des pharmaciens, dont le rôle s’est beaucoup élargi ces dernières années avec l’ajout de nouvelles compétences. Comment voyez-vous leur place dans l’organisation des soins?La place des pharmacies communautaires est très importante. Je vais vous donner un exemple: aujourd’hui, c’est une journée de verglas [NDLR, le 11 mars dernier]. Selon les régions, les écoles sont fermées, plusieurs services sont fermés. Qu’est-ce qui reste ouvert au Québec, à part les hôpitaux? Les pharmacies. Je trouve que c’est la meilleure image qu’on peut donner.La profession de pharmacien a énormément évolué. Il y a 20 ou 25 ans, ce n’était pas évident pour tout le monde que les pharmaciens prennent plus de place dans les équipes. Aujourd’hui, la perception a changé. À un moment donné, il y avait même des médecins qui venaient me voir pour me dire: «Ça n’a pas d’allure, on vient de nous enlever notre pharmacien dans l’équipe.»Concrètement, les pharmaciens contribuent déjà à la prise en charge de plusieurs patients. Ils font des suivis de maladies chroniques, des contrôles d’anticoagulants, ont accès à certains résultats de laboratoire et peuvent intervenir pour des problèmes courants comme certaines infections cutanées, la pharyngite ou les infections urinaires. Dans plusieurs cas, la pharmacie devient ainsi une forme de point de service sans rendez-vous pour des problèmes mineurs.J’espère que ça va continuer d’évoluer dans le même sens, car les pharmaciens ont un rôle majeur à jouer en première ligne. On l’a vu notamment avec la vaccination pendant la pandémie.Plusieurs pharmaciens souhaitent offrir davantage de services cliniques. Mais certains craignent aussi que cela perturbe l’organisation des pharmacies. Comment répondez-vous à ces inquiétudes?Je comprends ces préoccupations. Les pharmaciens ont déjà beaucoup de responsabilités et il faut tenir compte de leurs réalités.En même temps, la profession évolue et les pharmaciens ont des compétences qui peuvent contribuer à améliorer l’accès aux soins. L’idée, ce n’est pas de désorganiser les pharmacies, mais de permettre aux pharmaciens d’utiliser pleinement leur expertise pour répondre à certains besoins des patients.Des propriétaires attendent aussi l’issue des négociations avec l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP) pour savoir comment ces nouveaux services pourront être déployés en pharmacie. Est-ce que ces discussions avancent bien, ou est-ce qu’il y a encore des points de blocage?Les discussions se poursuivent. Ce sont des négociations importantes, et comme dans toute négociation, ça avance à son rythme. L’objectif, c’est de s’assurer que le développement de nouvelles activités en pharmacie se fasse dans un cadre qui fonctionne pour les pharmaciens et pour le réseau de la santé. Sur le même sujet: PL67: un nouveau souffle dans les négociations?Autre sujet à discussion: les pharmacies de spécialité qui prennent une place croissante dans le système de santé et suscitent des débats dans la profession. Comment voyez-vous ce phénomène?Il y a deux visions. Les pharmaciens de spécialité disent qu’ils offrent un service pertinent pour un nombre limité de médicaments, souvent en lien avec des centres hospitaliers universitaires. Les pharmaciens communautaires se demandent pourquoi ces activités seraient concentrées dans certaines pharmacies alors qu’elles pourraient aussi être réalisées ailleurs.Ces pharmacies de spécialité se sont développées graduellement au Québec, pas nécessairement sous un contrôle gouvernemental très structuré. Pour l’instant, je n’ai pas de position arrêtée. Ce qui va être important, c’est d’évaluer leur contribution réelle et de s’assurer que les services demeurent accessibles pour la clientèle.La création de Santé Québec visait à ce que la gestion opérationnelle du réseau relève désormais de l’agence. Dans ce cadre-là, comment voyez-vous le rôle concret du ministre dans la transformation du système? Depuis des décennies au Québec, différents groupes d’experts recommandaient de séparer les opérations et les orientations. Tous les ministres de la Santé, depuis une vingtaine d’années, ont reçu ce type de recommandations. C’est ce qu’on a décidé de faire.On a donc créé Santé Québec, qui est responsable des opérations, de l’accès et d’une gestion davantage de proximité. Le Ministère, lui, évolue vers un Ministère 2.0, davantage centré sur ses responsabilités: les grandes orientations, les politiques nationales et les grands plans d’action.Un bon exemple, c’est le plan d’action interministériel en itinérance. C’est un plan qui mobilise plus d’une quinzaine de ministères. Ce type d’initiative relève du rôle du Ministère: définir les orientations et coordonner l’action gouvernementale. Santé Québec, de son côté, sera responsable de la mise en œuvre opérationnelle dans le réseau.Cette réforme de gouvernance a-t-elle réellement simplifié le fonctionnement du système ou, comme certains le disent, a-t-elleajouté une couche administrative?Il faut voir que c’est une nouvelle organisation qui se met en place et qui a environ un an et demi d’existence. Vous savez, je vais beaucoup sur le terrain. Les PDG des établissements me disent qu’ils voient quand même une différence dans la réactivité de Santé Québec quand ils amènent des problématiques.Je ne veux pas dire que le Ministère n’était pas réactif. Mais il faisait à la fois les orientations, les politiques, les plans d’action et une partie de la gestion. À un moment donné, tout ça se confondait.C’est ce qui explique qu’on ait parfois vu des ministres intervenir directement dans la gestion du réseau. Il y a même eu des ministres qui faisaient de la gestion. Je parle des vingt dernières années, je ne vise personne. Mais ce n’est pas le rôle d’un ministre ou d’une ministre de faire de la gestion.

Sonia Bélanger: «On ne peut pas arriver avec une approche top down»

Pour accéder au contenu, connectez-vous ou créez un compte gratuit.

Catégories connexes