Quelle est la meilleure stratégie pour les patients en échec de sevrage tabagique?

La plupart des fumeurs ne parviennent pas à arrêter du premier coup. Plusieurs tentatives sont généralement nécessaires avant d’obtenir un succès à long terme, mais peu de données sont disponibles pour guider les stratégies de traitement après un premier échec.Des chercheurs d’une clinique de traitement du tabagisme de Houston, au Texas, ont étudié cette question afin de déterminer la meilleure stratégie à adopter par la suite pour les patients qui n’ont pas réussi à arrêter de fumer après un traitement initial de six semaines à la varénicline ou à une thérapie combinée de remplacement de la nicotine.Pour ce faire, ils ont mené un essai randomisé en double aveugle, contrôlé par placebo et à assignation multiple séquentielle. Les 490 volontaires ont été randomisés pour recevoir pendant six semaines de la varénicline ou une thérapie de remplacement de la nicotine combinée (timbre de nicotine + pastille). Après six semaines, les patients en échec ont été à nouveau randomisés pour continuer, changer ou augmenter la dose de médicament pendant six semaines supplémentaires. Les patients ont d’abord reçu 2 mg/jour de varénicline ou une thérapie de substitution de la nicotine combinée avec un timbre de 21 mg et des pastilles de 2 mg (à prendre selon les besoins, avec une utilisation recommandée d’au moins 6 pastilles/jour). Les participants ayant fait l’objet d’une nouvelle randomisation ont soit poursuivi leur traitement et leur dosage initiaux, soit ils ont changé de traitement entre la varénicline et la thérapie de substitution de la nicotine, soit augmenté les dosages à 3 mg de varénicline ou à deux timbres de nicotine de 21 mg (42 mg) plus 2 mg de pastilles, selon les besoins. Tous les patients ont reçu des conseils comportementaux hebdomadaires brefs (15 minutes).Le résultat principal était une abstinence de sept jours, vérifiée biochimiquement à la fin des 12 semaines de traitement.Les résultatsLes 490 participants randomisés (43% de femmes, âge moyen de 48,1 ans) fumaient en moyenne 20 cigarettes par jour. Après la première phase (6 semaines), 54 participants du groupe thérapie combinée de remplacement de la nicotine étaient abstinents et ont poursuivi leur thérapie. Parmi les 191 participants qui continuaient à fumer, 151 ont été ré-randomisés. Les 40 participants non retenus pour une nouvelle randomisation ont été assignés à poursuivre leur traitement de substitution nicotinique combiné durant la phase 2 (jusqu’à la fin de la 12e semaine de traitement). Le taux d’abstinence en fin de traitement (12 semaines) des 191 fumeurs à l’issue de la phase 1 était de 8% (intervalle de crédibilité à 95% [ICr] 6%-10%) pour les 90 (47%) qui ont continué à suivre la posologie initiale. Il était de 14% (ICr 10% à 18%) pour les 50 (33%) qui ont augmenté leur dose du traitement combiné de substitution de la nicotine, et de 14% (ICR, 95%, 10%-18%) pour les 51 (34%) qui sont passés à la varénicline (différence de risque absolu [RAR] de 6%; ICr 6% à 11%), avec une probabilité de plus de 99% que l’augmentation de la dose ou la stratégie de passage à la varénicline a conféré un avantage par rapport à la poursuite de la dose initiale.Après la première phase, 88 participants du groupe varénicline étaient abstinents et ont poursuivi leur traitement. Parmi les 157 qui continuaient à fumer, 122 ont été ré-randomisés et les 35 autres ont été assignés à continuer avec le dosage initial de varénicline. Le taux d'abstinence en fin de traitement (12 semaines) des 157 non abstinents de la phase 1 était de 20% (ICr 95%, 16%-26%) pour les 39 (32%) qui ont augmenté leur dose de varénicline; de 0 (ICr 95%, 0-0) pour les 41 (34%) qui sont passés à une thérapie combinée de remplacement de la nicotine; et 3% (ICr 95%, 1%-4%) pour les 77 (49%) qui ont été assignés à continuer avec la dose originale de varénicline (RD absolu, -3%; ICr 95%, -4% à -1%), avec une probabilité de plus de 99% que la poursuite de la varénicline à la dose initiale montre de pires résultats que le passage à une dose plus élevée. L'augmentation de la dose de varénicline avait un RD absolu de 18% (ICr 95%, 13%-24%) et une probabilité de plus de 99% de conférer un bénéfice.Par rapport au maintien de la même posologie, aucune augmentation du risque d’effets indésirables n’a été observée avec l’augmentation de la posologie de l’un ou l’autre des médicaments.Les auteurs ont conclu que pour les fumeurs qui ne parvenaient pas à l’abstinence après un traitement initial de six semaines à la varénicline, l’augmentation de la dose améliore l’abstinence par rapport au maintien de la dose initiale. Pour les personnes qui n’ont pas réussi à arrêter de fumer et qui ont été initialement traitées avec une thérapie combinée de remplacement de la nicotine, une augmentation de la dose ou un passage à la varénicline a amélioré l’abstinence. Ces deux options peuvent donc constituer des stratégies de secours viables pour les patients qui ne parviennent pas à arrêter de fumer après six semaines de varénicline ou de thérapie combinée de substitution de la nicotine.RéférenceCinciripini PM, Green CE, Shete S, et coll. Smoking cessation after initial treatment failure with varenicline or nicotine replacement. A randomized clinical trial. JAMA 2024. Publié en ligne le 2 mai 2024.

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