Quel est le meilleur traitement pour les douleurs liées à l’endométriose: les contraceptifs oraux ou les progestatifs à longue durée d’action?

L’endométriose est une maladie hormono-dépendante, et plus particulièrement œstrogèno-dépendante, qui touche jusqu’à une femme sur dix en âge de procréer.Elle se caractérise par la croissance de tissus endométriaux en dehors de l’utérus, ce qui entraîne des douleurs pelviennes intenses et une infertilité qui peuvent sérieusement réduire la qualité de vie des patientes. La chirurgie laparoscopique d’excision ou ablative de l’endométriose améliore les symptômes de la douleur, mais la récurrence postopératoire de l’endométriose est fréquente. Selon une étude menée en Écosse, après une première intervention chirurgicale, 62% des femmes traitées ont dû subir au moins une nouvelle opération, 45% en ont subi deux ou plus, et près de 25% ont dû subir une ablation chirurgicale de leurs ovaires, souvent combinée à une hystérectomie.Les pilules contraceptives orales combinées et les progestatifs sont largement utilisés pour traiter les douleurs liées à l’endométriose, mais l’incertitude règne quant à savoir laquelle de ces deux options hormonales est la plus efficace pour prévenir la récurrence des douleurs après une chirurgie de l’endométriose.Pour répondre à cette question, des chercheurs britanniques ont évalué l’efficacité clinique des progestatifs à longue durée d’action par rapport à la pilule contraceptive orale combinée dans la prévention de la récurrence de la douleur liée à l’endométriose. L’étude PRE-EMPT (preventing recurrence of endometriosis), menée dans 34 cliniques de gynécologie d’hôpitaux britanniques, était un essai contrôlé randomisé, ouvert et en groupes parallèles.L'étude a porté sur 405 femmes en âge de procréer ayant subi une chirurgie conservatrice pour l’endométriose. Les participantes ont été randomisées (rapport 1:1) pour recevoir un progestatif réversible à longue durée d’action (acétate de médroxyprogestérone en dépôt ou système intra-utérin à libération de lévonorgestrel) ou la pilule contraceptive orale combinée (éthinylestradiol 30 μg et lévonorgestrel 150 μg).Le résultat principal était la douleur mesurée trois ans après la randomisation en utilisant le domaine de la douleur du questionnaire Endometriosis Health Profile 30 (EHP-30). Les résultats secondaires (évalués à 6 mois, puis à 1, 2 et 3 ans) comprenaient les quatre domaines principaux et les six domaines modulaires de l’EHP-30, ainsi que l’échec du traitement (nouvelle chirurgie thérapeutique ou traitement médical de deuxième intention).Les résultats 405 femmes ont été randomisées pour recevoir un progestatif à longue durée d’action (n=205) ou une pilule contraceptive orale combinée (n=200).Après trois ans, il n’y avait pas de différence dans les scores de douleur entre les deux groupes (différence moyenne ajustée -0,8, intervalle de confiance à 95% [IC] -5,7 à 4,2, p=0,76).Les scores de douleur se sont améliorés d’environ 40% dans les deux groupes par rapport aux valeurs préopératoires (une moyenne de 24 et 23 points pour les groupes progestatifs à longue durée d’action et pilules contraceptives orales combinées, respectivement).En moyenne, les deux groupes ont maintenu des scores de douleur améliorés à tous les intervalles de suivi par rapport à leurs scores préopératoires.La plupart des autres domaines de l’EHP-30 ont également montré une amélioration constante par rapport aux scores préopératoires, sans qu’aucune différence entre les groupes n’ait été mise en évidence.Les femmes recevant un progestatif à longue durée d’action ont subi moins d’interventions chirurgicales ou de traitements de deuxième intention que celles recevant la pilule contraceptive orale combinée (73 contre 97; rapport de risque 0,67, IC à 95% 0,44 à 1,00).Le choix d’un progestatif à longue durée d’action particulier (acétate de médroxyprogestérone en dépôt ou système intra-utérin à libération de lévonorgestrel) avant la randomisation n’a pas modifié les résultats.> Lire aussi: Le DCA, un traitement prometteur contre l’endométrioseLes chercheurs ont conclu que l’utilisation postopératoire d’un progestatif à longue durée d’action ou de la pilule contraceptive orale combinée entraînait des niveaux similaires d’amélioration de la douleur liée à l’endométriose à trois ans, les deux groupes affichant une amélioration d’environ 40% par rapport aux niveaux de douleur préopératoires. Les femmes peuvent être rassurées sur l’efficacité des deux options hormonales. Cependant, certaines peuvent préférer l’utilisation de progestatifs réversibles à longue durée d’action, l’étude ayant montré qu’ils réduisent le risque de réintervention chirurgicale pour l’endométriose et l’hystérectomie, ainsi que la nécessité de traitements de deuxième intention. RéférenceCooper KG, Bhattacharya S, Daniels JP, et coll.; PRE-EMPT Collaborative Group. Long acting progestogens versus combined oral contraceptive pill for preventing recurrence of endometriosis related pain: the PRE-EMPT pragmatic, parallel group, open label, randomized controlled trial. BMJ 2024;385:e079006.

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