Que doit-on maîtriser : le rythme ou la fréquence cardiaque ?

Dans le traitement des patients ayant une fibrillation auriculaire et une insuffisance cardiaque congestive, la maîtrise de la fréquence cardiaque serait une meilleure stratégie que celle du rythme cardiaque. Présentée au dernier congrès de l’American Heart Association par le Dr Denis Roy, de l’Université de Montréal, l’étude était conçue pour évaluer si la restauration et le maintien du rythme cardiaque réduisaient la mortalité cardiovasculaire comparativement à la maîtrise de la fréquence cardiaque. « La fibrillation auriculaire est présente chez 15 % à 40 % des patients en insuffisance cardiaque congestive, et ces patients sont connus pour être à haut risque de mortalité cardiaque, explique le Dr Roy. Certaines études ont avancé que la fibrillation auriculaire était un prédicteur indépendant de mortalité et que la maîtrise de l’arythmie pouvait réduire la mortalité. » Plus de 1300 patients de 10 pays ont été recrutés entre 2001 et 2005 pour un suivi minimal de deux ans. On a défini l’insuffisance cardiaque congestive (ICC) comme étant une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) d’au plus de 35 %, des symptômes d’insuffisance cardiaque, ou une réduction marquée de la FEVG sans symptômes d’insuffisance cardiaque. La fibrillation au-riculaire (FA) était définie comme un épisode d’au moins six heures à l’intérieur des six derniers mois, ou tout épisode demandant une intervention. Les patients étaient répartis au hasard dans le groupe de la maîtrise du rythme cardiaque (un traitement médicamenteux antiarythmique énergique pour maintenir le rythme sinusal, et la cardioversion si nécessaire) et celui de la maîtrise de la fréquence cardiaque (traitement bêtabloqueur titré avec des cibles de fréquence cardiaque au repos et pendant une marche de six minutes). L’incidence des principaux critères d’aboutissement n’était pas significativement différente entre les deux groupes. Après deux ans, le taux de mortalité cardiovasculaire était de 27 % dans le groupe du rythme cardiaque et de 25 % dans le groupe de la fréquence cardiaque. De même, aucun des critères d’aboutissement secondaires – survie globale, AVC, détérioration de l’ICC ou un composé de mortalité cardiovasculaire, de détérioration de l’ICC et d’AVC – n’était significativement différent entre les deux groupes. « Les résultats de cette étude n’appuient pas l’hypothèse que la stratégie de la maîtrise du rythme cardiaque améliore la mortalité cardio-vasculaire comparativement à celle de la maîtrise de la fréquence cardiaque chez les patients en fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque congestive », a dit le Dr Roy. Lorsqu’on lui demande comment les médecins devraient prendre en charge les patients ayant une FA et une ICC, le Dr Roy répond qu’« une fréquence cardiaque adéquate pourrait suffire et pourrait être totalement appropriée chez ces patients ». Il ajoute que les taux de cardioversions et d’hospitalisations étaient plus faibles parmi le groupe fréquence cardiaque que chez les pa-tients du rythme cardiaque, quoique ces résultats n’aient pas été présentés au congrès. La maîtrise de la fréquence cardiaque est une « stratégie plus simple, et on n’a pu démontrer des avantages avec la stratégie plus complexe ».

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