Prise en charge du pied diabétique: les lignes directrices mises à jour

L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et l’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) ont collaboré pour produire des lignes directrices actualisées sur la prise en charge des infections du pied liées au diabète. Elles mettent à jour les lignes directrices de l’IDSA de 2012 et celles produites par l’IWGDF en 2019. L’incidence des infections du pied liées au diabète devrait augmenter en même temps que celle du diabète. En 2021, 537 millions d’adultes âgés de 20 à 79 ans vivaient avec le diabète dans le monde. Les infections du pied liées au diabète nécessitent des visites fréquentes chez le professionnel de santé, des soins quotidiens des plaies, des traitements antimicrobiens et des interventions chirurgicales, ce qui les associe à des coûts de santé élevés. Il s’agit de la complication liée au diabète la plus fréquente nécessitant une hospitalisation et de la cause la plus courante de l’amputation d’un membre inférieur. La prise en charge du pied diabétique passe par plusieurs étapes: un diagnostic correct de l’affection, l’obtention d’échantillons appropriés pour la culture bactérienne, une sélection rigoureuse de la thérapie antimicrobienne, une détermination rapide du moment où une intervention chirurgicale est requise et la fourniture de tous les soins additionnels nécessaires aux plaies et aux besoins globaux du patient. Les lignes directrices soulignent que la prise en charge doit aller au-delà du simple traitement de l’infection. Elle doit inclure des soins locaux optimaux de la plaie (nettoyage et débridement, par exemple), une décharge de la pression, une évaluation vasculaire périphérique (avec revascularisation, si nécessaire) et un contrôle métabolique (en particulier de la glycémie). Si ces aspects ne sont pas pris en compte de manière adéquate, le risque d’échec du traitement augmente considérablement. Lire aussi: La première clinique du pied diabétique en centre hospitalier Principales recommandations des lignes directrices en matière de traitement: Ne pas traiter par antibiothérapie systémique ou locale les ulcères du pied cliniquement non infectés lorsque l’objectif est de réduire le risque de nouvelle infection ou de favoriser la cicatrisation de l’ulcère (déclaration de meilleure pratique). [Les cultures de plaies ouvertes révèlent généralement des micro-organismes, dont certains sont généralement considérés comme des agents pathogènes, sans que cela signifie que la plaie est infectée.] Utiliser l’un des schémas antibiotiques systémiques — dont l’efficacité a été démontrée lors d’essais contrôlés randomisés qui ont été publiés — à la posologie standard (habituelle), pour traiter une personne diabétique souffrant d’une infection des tissus mous du pied (recommandation forte; niveau de preuve élevé). [Les lignes directrices comprennent un tableau résumant l’antibiothérapie proposée de manière empirique en fonction de la présentation clinique et des données microbiologiques.] Administrer une antibiothérapie à un patient souffrant d’une infection de la peau ou des tissus mous du pied diabétique pour une durée d’une à deux semaines (recommandation forte; niveau de preuve élevé). Envisager de poursuivre le traitement jusqu’à trois ou quatre semaines si l’infection s’améliore, mais reste étendue et se résorbe plus lentement que prévu ou si le patient souffre d’une maladie artérielle périphérique sévère (recommandation conditionnelle; niveau de preuve faible). Si les signes d’infection n’ont pas disparu après quatre semaines de traitement apparemment approprié, réévaluer le patient et reconsidérer la nécessité d’examens diagnostiques complémentaires ou des traitements alternatifs (recommandation forte; niveau de preuve faible). Choisir un antibiotique en fonction de: l’agent pathogène causal - probable ou avéré - et de sa sensibilité aux antibiotiques; de la gravité clinique de l’infection; des preuves publiées de l’efficacité de l’agent pour les infections du pied liées au diabète; du risque d’effets indésirables, y compris les dommages collatéraux à la flore commensale; de la probabilité d’interactions médicamenteuses; de la disponibilité et du coût de l’agent (déclaration de bonne pratique). Cibler uniquement les pathogènes aérobies à Gram positif (streptocoques bêta-hémolytiques et Staphylococcus aureus, y compris les souches résistantes à la méthicilline si cela est indiqué) pour les personnes souffrant d’une infection légère et n’ayant pas reçu récemment d’antibiothérapie (déclaration de bonne pratique). Envisager une durée d’antibiothérapie allant jusqu’à trois semaines après une amputation mineure en cas d’ostéomyélite du diabétique et de culture positive de la marge osseuse; envisager une durée de six semaines en cas d’ostéomyélite du pied liée au diabète sans résection osseuse ni amputation (recommandation conditionnelle; niveau de preuve faible). Pour diagnostiquer la rémission d’une ostéomyélite du pied liée au diabète, utiliser le résultat sur une durée de suivi minimale de six mois après la fin de l’antibiothérapie (déclaration de meilleure pratique). Une consultation chirurgicale urgente doit être obtenue dans les situations d’infection sévère ou d’infections modérées du pied diabétique compliquées par une gangrène étendue, une infection nécrosante, des signes suggérant un abcès profond (sous le fascia), un syndrome de compartiment ou une ischémie sévère du membre inférieur (recommandation de meilleure pratique). Envisager une intervention chirurgicale précoce (dans les 24-48 heures) associée à des antibiotiques pour les infections modérées et sévères du pied liées au diabète afin d’éliminer les tissus infectés et nécrosés (recommandation conditionnelle; niveau de preuve faible). Chez les personnes atteintes de diabète, d’une maladie artérielle périphérique et d’un ulcère du pied ou d’une gangrène avec infection impliquant n’importe quelle partie du pied, obtenir une consultation urgente d’un chirurgien et d’un spécialiste vasculaire afin de déterminer les indications et les délais d’une procédure de drainage et/ou de revascularisation (déclaration de meilleure pratique). Envisager une résection chirurgicale de l’os infecté combinée à une antibiothérapie systémique chez une personne souffrant d’une ostéomyélite du pied liée au diabète (recommandation conditionnelle; niveau de preuve faible). Envisager un traitement antibiotique sans chirurgie en cas d’ostéomyélite de l’avant-pied sans besoin immédiat d’incision et de drainage pour contrôler l’infection, sans maladie artérielle périphérique et sans os exposé (recommandation conditionnelle; niveau de preuve faible). Les traitements suivants ne doivent pas être utilisés pour traiter les infections du pied liées au diabète: traitement d’appoint par facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF), antiseptiques topiques, préparations à base d’argent, miel, thérapie par bactériophage ou thérapie de la plaie par pression négative — avec ou sans instillation (recommandation conditionnelle; niveau de preuve faible). Les antibiotiques topiques (éponge, crème, ciment) en association avec des antibiotiques systémiques ne doivent pas être utilisés pour traiter les infections des tissus mous ou l’ostéomyélite du pied chez les patients diabétiques (recommandation conditionnelle; niveau de preuve faible). Les données disponibles n’ont pas permis de formuler une recommandation sur l’utilisation de la rifampicine pour le traitement de l’ostéomyélite du pied diabétique. Les lignes directrices de l’IDSA et de l’IWGDF comprennent une analyse de la raison d’être de chacune des recommandations précédentes (et d’autres). Elles proposent également un algorithme qui donne une vue d’ensemble du diagnostic et de la prise en charge des patients souffrant d’infections du pied liées au diabète. Leurs auteurs concluent par une série de questions concernant des sujets controversés ou des points nécessitant un examen plus approfondi, tels que la manière et le moment de déterminer si une infection (y compris des tissus mous et de l’ostéomyélite) s’est résorbée; la possibilité de réduire les durées d’antibiothérapie actuellement recommandées pour les infections des tissus mous et l’ostéomyélite; la place de divers nouveaux antibiotiques dans la prise en charge du pied diabétique; et la possibilité que l’administration topique d’antimicrobiens puisse limiter l’utilisation d’antibiotiques systémiques dans les infections du pied liées au diabète.

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