Prise en charge de l'asthme très léger et léger: mise à jour des lignes directrices canadiennes

La Société canadienne de thoracologie (SCT) a publié une mise à jour ciblée sur la prise en charge de l’asthme très léger et léger chez les enfants d'âge préscolaire, les enfants et les adultes.Cette mise à jour de 42 pages s'applique à toutes les personnes âgées d'un an ou plus avec un diagnostic confirmé d'asthme et qui reçoivent actuellement un traitement par agoniste bêta-2 à courte action (BACA) à prendre au besoin (PRN) ou qui ne prennent pas de traitement contre l'asthme.Les patients souffrant d'asthme très léger ou léger représentent environ 28 % à 41 % de la population asthmatique au Canada. Bien que les termes suggèrent une morbidité ou une mortalité associée minime, ces patients sont toujours exposés à un risque d'exacerbation de l'asthme et de décès consécutif à l'asthme.La mise à jour comprend huit changements principaux:Modification des critères de la maîtrise de l'asthme pour les symptômes diurnes et la fréquence du besoin de soulagement. Les personnes dont l'asthme est bien maîtrisé doivent présenter des symptômes diurnes ≤ 2 jours par semaine et un recours au médicament de secours (BACA ou un traitement de budésonide/formotérol PRN) ≤ 2 doses par semaine. Les critères sont abaissés par rapport à ceux des lignes directrices précédentes (2012) sur l'asthme, qui requéraient < 4 jours par semaine de symptômes diurnes ou < 4 doses par semaine d'agoniste bêta à action rapide (soit un BACA, soit un agoniste bêta-2 à longue durée d’action [BALA] à début d'action rapide).Évaluation du risque d'exacerbation en plus du contrôle de l'asthme. Le risque d'exacerbation de l'asthme et contrôle de l'asthme devraient être évaluée au moment de décider du traitement optimal. Un risque plus élevé d'exacerbation est défini par l'un des critères suivants : antécédents d'exacerbation grave de l'asthme (nécessitant des stéroïdes systémiques, une visite à l'urgence ou une hospitalisation) ; asthme mal maîtrisé. (selon les critères du STC) ; surutilisation de BACA (utilisation de > 2 inhalateurs de BACA en un an) ; ou fumeur actuel.Clarification des critères entre l'exacerbation légère et grave de l'asthme. Une exacerbation grave de l'asthme nécessite l'utilisation de stéroïdes systémiques, une visite à l'urgence ou une hospitalisation. Une exacerbation légère est une augmentation des symptômes de l'asthme par rapport à la situation initiale, qui ne nécessite pas le recours à des stéroïdes systémiques, de visite à l'urgence ni d'hospitalisation.Clarification des critères pour initier la prise d'un corticostéroïde inhalé quotidiennement (CSI). Les patients devraient commencer un traitement quotidien de CSI s'ils sont sous BACA PRN et ont un asthme mal maîtrisé (selon les critères de contrôle de la SCT mis à jour) ou ont un asthme bien maîtrisé, mais ont un plus grand risque d'exacerbation de l'asthme. Un CSI tous les jours est également une option pour les patients sous BACA PRN dont l'asthme est bien maîtrisé et qui ne présentent pas de risque élevé d'exacerbation, s'ils préfèrent avoir un meilleur contrôle de leur asthme et réduire leur risque d'exacerbation.Ajout d'une nouvelle option de traitement pour l'asthme très léger chez les individus ≥ 12 ans. Le budésonide/formotérol en PRN est désormais une option de traitement pour les personnes ≥ 12 ans dont l'asthme est bien maîtrisé par un BACA PRN, mais qui présentent un risque plus élevé d'exacerbation de l'asthme, ou pour les personnes ≥ 12 ans dont l'asthme est mal maîtrisé avec un BACA PRN et qui ont une mauvaise observance quotidienne d'un CSI malgré une formation et un soutien substantiels en matière d'asthme. Le budésonide/formotérol PRN est également une option pour les personnes dont l'asthme est bien maîtrisé et qui sont sous traitement BACA PRN et qui ne présentent pas un risque plus élevé d'exacerbation de l'asthme, si elles préfèrent maîtriser leur asthme et réduire leur risque d'exacerbation de l'asthme. Les précédentes lignes directrices du STC ne recommandaient pas l'utilisation d'une combinaison CSI/BALA comme soulagement à la place d'un agoniste bêta-2 à action rapide seul.Mise à jour de la classification de la gravité de l'asthme (référencée précédemment dans les lignes directrices de 1999). La catégorie «très grave» a été supprimée de la classification. Par ailleurs, les catégories «asthme intermittent léger» et «asthme persistant léger» ne sont pas incluses dans cette mise à jour de la classification de gravité car elles ne sont pas utiles d'un point de vue clinique. En effet, le terme «asthme intermittent léger» pourrait suggérer qu'il y a des périodes où les individus n'ont pas d'asthme, or l'asthme est une condition chronique et seuls les symptômes sont intermittents.Révision des catégories de dose des CSI. Pour les adultes, le dosage de la béclométhasone à faible dose est désormais de ≤ 200 µg , et non plus de ≤ 250 µg à (pour refléter le fait que l'inhalateur doseur de béclométhasone est disponible en doses de 50 µg et 100 µg).Modifications dans le continuum de prise en charge de l'asthme. Dans la partie CSI, le terme «béclométhasone (HFA) ou l'équivalent» a été remplacé par «propionate de fluticasone ou l'équivalent», pour plus de clarté. Les BACA ou le traitement de budésonide/formotérol PRN ont été étendus à travers la partie inférieure du continuum, et des catégories de dosage et de traitement pour les enfants âgés de un à cinq ans ont été ajoutées. Le risque d'exacerbation figure aussi désormais dans la liste des éléments à réévaluer régulièrement.Les recommandations de la mise à jour 2021 sont résumées ci-dessous:Pour les personnes ≥ 12 ans sous BACA PRN dont l'asthme est bien maîtrisé et qui présentent un risque moindre d'exacerbation, il est recommandé de poursuivre le BACA PRN ou de passer à un CSI quotidien + BACA PRN ou à un traitement de budésonide/formotérol PRN (selon la préférence du patient).Pour les personnes ≥ 12 ans qui prennent un BACA PRN et dont l'asthme est bien maîtrisé et qui présentent un risque élevé d'exacerbation, il est recommandé de passer à un CSI quotidien + BACA PRN ou à un traitement de budésonide/formotérol PRN. Chez les personnes qui ne respectent pas leur traitement quotidien malgré une éducation et un soutien substantiels en matière d'asthme, le traitement de budésonide/formotérol PRN est recommandé plutôt que le CSI + BACA PRN.Pour les personnes de moins de 12 ans dont l'asthme est bien maîtrisé et qui présentent un risque d'exacerbation plus faible, un BACA PRN ou le passage à un CSI quotidien + BACA PRN est recommandé (selon la préférence du patient).Pour les personnes âgées de moins de 12 ans dont l'asthme est bien maîtrisé et qui présentent un risque élevé d'exacerbation, il est recommandé de passer à un CSI quotidien + BACA PRN.Il est suggéré aux personnes sous BACA PRN dont l'asthme est bien maîtrisé et qui présentent un risque plus faible d'exacerbation de continuer à prendre un BACA PRN seul au lieu de prendre un CSI à chaque fois qu'un BACA PRN est pris. Comme stratégie de réduction des risques, les personnes de 18 ans et plus présentant un risque élevé d'exacerbation et qui ne sont pas en mesure de prendre un CSI quotidien ou un traitement de budésonide/formotérol PRN peuvent prendre un CSI à chaque fois qu'un BACA est pris. Les personnes de moins de 12 ans dont l'asthme est bien maîtrisé et qui présentent un risque plus élevé d'exacerbation doivent prendre un CSI + BACA PRN chaque jour au lieu de prendre un BACA PRN seul. De même, les personnes âgées de 12 à 18 ans dont l'asthme est bien maîtrisé et qui présentent un risque plus élevé d'exacerbation doivent prendre soit un CSI + BACA PRN, soit un traitement de budésonide/formotérol PRN tous les jours.Il est recommandé à toutes les personnes sous BACA PRN dont l'asthme n'est pas maîtrisé de prendre quotidiennement un CSI + BACA PRN au lieu d'un BACA PRN ou d'un traitement de budésonide/formotérol PRN.Les personnes de 12 ans et plus dont l'asthme n'est pas maîtrisé et qui ne respectent pas la posologie quotidienne malgré une éducation et un soutien substantiels en matière d'asthme sont invitées à prendre un traitement de budésonide/formotérol PRN au lieu d'un CSI BACA PRN quotidien.Il est recommandé aux personnes sous BACA PRN dont l'asthme est mal maîtrisé de prendre un CSI quotidien au lieu de prendre un CSI à chaque fois qu'un BACA est pris. Comme stratégie de réduction des risques, les personnes âgées de 18 ans et plus présentant un risque élevé d'exacerbation et qui ne sont pas en mesure de prendre un CSI quotidien + BACA PRN ou un traitement de budésonide/formotérol PRN peuvent avoir la possibilité de prendre un CSI à chaque fois qu'un BACA est pris.Il est recommandé aux personnes sous BACA PRN dont l'asthme est mal maîtrisé ou aux personnes sous CSI quotidien à faible dose dont l'asthme est bien maîtrisé, de prendre un CSI quotidien + BACA PRN au lieu d'un CSI quotidien avec une inhalation quotidienne de BACA juste avant l'inhalation du CSI + BACA PRN.Il n'est pas conseillé aux personnes sous BACA PRN dont l'asthme est bien ou mal maîtrisé de prendre un CSI à très forte dose et à courte durée en cas de perte aiguë de contrôle de l'asthme. Les personnes sous BACA PRN dont l'asthme est bien maîtrisé et qui présentent un risque moindre d'exacerbation de l'asthme ont la possibilité de prendre un BACA PRN en monothérapie ou un CSI quotidien + BACA PRN, les personnes âgées de 12 ans et plus ayant la possibilité supplémentaire de prendre un traitement de budésonide/formotérol PRN. Les personnes sous BACA PRN dont l'asthme est bien maîtrisé et qui présentent un risque plus élevé d'exacerbation doivent prendre un CSI quotidien (tous les âges), les personnes de 12 ans et plus ayant la possibilité de prendre en plus un traitement de budésonide/formotérol PRN. Les personnes sous BACA PRN dont l'asthme est mal maîtrisé doivent prendre un CSI quotidien avec un BACA PRN.La mise à jour 2021 comprend un algorithme qui décrit une approche de traitement pour les patients sous BACA PRN ou sans médicament (voir la figure 2 dans la mise à jour), ainsi qu'un continuum de prise en charge de l'asthme actualisé pour les enfants d'âge préscolaire, les enfants et les adultes. Les tableaux suivants sont également fournis dans la mise à jour 2021 :Classification de la gravité de l'asthme ;Catégories comparatives de dosage des CSI chez les enfants d'âge préscolaire, les enfants et les adultes ;Critères d'asthme bien maîtrisé ;Facteurs de risque associés aux exacerbations graves de l'asthme ;Facteurs de risque associés à l'asthme quasi fatal ou mortel. RésuméLe CSI quotidien diminue les exacerbations et améliore le contrôle de l'asthme par rapport à un BACA PRN chez les personnes souffrant d'asthme très léger ou léger. De nouvelles preuves chez les enfants de 12 ans et plus et les adultes montrent que le traitement de budésonide/formotérol PRN diminue les exacerbations par rapport à un BACA PRN (preuves plus solides dans l'asthme léger par rapport à l'asthme très léger). Les personnes souffrant d'asthme très léger et présentant un risque d'exacerbation plus élevé doivent passer d'un BACA PRN à un CSI quotidien (tous les âges) ou à un traitement de budésonide/formotérol PRN (pour ceux ≥ 12 ans). Les personnes souffrant d'un asthme très léger et présentant un risque d'exacerbation plus faible doivent avoir la possibilité de passer à un CSI quotidien (tous les âges) ou à un traitement de budésonide/formotérol PRN (pour les personnes ≥ de 12 ans). Un CSI quotidien est toujours recommandé en première intention chez les personnes souffrant d'asthme léger ; cependant, chez les personnes de 12 ans et plus qui ne respectent pas les consignes malgré une éducation et un soutien substantiels en matière d'asthme, le traitement de budésonide/formotérol PRN est une alternative raisonnable. L'utilisation d'un CSI à chaque prise d’un BACA PRN n'est pas recommandée, sauf comme mesure de réduction des risques chez les personnes ≥ de 18 ans qui ne peuvent pas prendre le traitement de budésonide/formotérol PRN ou le CSI quotidien + BACA PRN. L'utilisation intermittente d'un CSI en cas de perte aiguë de maîtrise de l'asthme n'est pas suggérée, étant donné le manque de données probantes sur les bénéfices lors de l'utilisation de doses approuvées de CSI et le potentiel de dommages, en particulier chez les enfants d'âge préscolaire. RéférenceYang CL, Hicks EA, Mitchell P, et coll. 2021 Canadian Thoracic Society guideline - une mise à jour ciblée sur la gestion de l'asthme très léger et léger. Can J Resp Crit Care Sleep Med 2021. https://doi.org/10.1080/24745332.2021.1877043 (consulté le 19 février 2021).

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