Première ligne: Québec redessine la porte d’entrée du réseau

Cet article a été modifié à 10h40 afin d'y ajouter des déclarations de la ministre Sonia Bélanger lors de la conférence de presse de présentation de la Politique gouvernementale sur les soins et services de première ligne.Québec entend changer la donne en première ligne. Selon la politique gouvernementale dont Profession Santé a obtenu une copie et qui doit être dévoilée ce vendredi matin par la ministre de la Santé et des Services sociaux, Sonia Bélanger, la couverture des soins et services ne serait plus pensée autour de l’inscription à un médecin de famille, à un groupe de médecins de famille ou à une infirmière praticienne spécialisée (IPS). Le document propose plutôt d’organiser l’accès autour de trois mécanismes: le «rattachement à un territoire de CLSC», «l’affiliation à un milieu de soins» et «l’association à un répondant principal». L’objectif étant d’offrir une couverture à 100% de la population «selon les besoins de la personne et non selon son statut d’inscription».Le premier de ces mécanismes est de nature géographique. Chaque personne serait rattachée à un territoire de CLSC, qui deviendrait «l’unité de référence» pour le développement et la coordination des soins et des services de première ligne. Ce rattachement serait établi en fonction du lieu de résidence, un peu comme pour les écoles de quartier. Il «n’empêche pas la personne de recevoir des services» auprès du professionnel ou de l’établissement de son choix. Le territoire de CLSC servirait donc d’ancrage local et de filet de sécurité, sans enfermer les patients dans un carcan.Le deuxième mécanisme annoncé par la politique est l’affiliation à un milieu de soins et de services de proximité. Les personnes admissibles seraient affiliées à une équipe interdisciplinaire exerçant dans un GMF, une clinique d’IPS, un CLSC ou une coopérative de santé, ou «dans tout autre milieu répondant à ces critères». Cette affiliation doit faciliter le partage d’information, la continuité des soins et la coordination avec les partenaires locaux. Elle pourrait aussi être revue en cas de déménagement. Les «droits et intérêts des personnes» primeraient toutefois lorsqu’il est préférable de maintenir le lien avec une équipe située dans un autre territoire.Le troisième volet de la réforme concerne «le répondant principal». Chaque patient serait progressivement associé à un interlocuteur désigné, selon la nature de ses besoins. Jusqu’ici, ce rôle était surtout assumé par les omnipraticiens et les IPS de première ligne. La politique prévoit toutefois qu’il puisse aussi être confié à d’autres professionnels lorsque la majorité des soins et services nécessaires ne sont pas de nature médicale. Elle ajoute que le médecin de famille et l’IPS «ne constituent plus systématiquement le point de contact unique pour le patient», ce rôle étant désormais partagé avec les membres de l’équipe du milieu d’affiliation. Les médecins et les IPS demeureraient toutefois responsables de la coordination médicale lorsqu’elle est requise.«On a fait beaucoup de travail pour la première ligne. Mais ce n'est pas suffisant. Il nous faut une politique parapluie qui vient mettre le ciment dans les soins de santé primaires au Québec. Et c'est ce qu'on fait aujourd'hui. Cette politique représente un tournant majeur pour la prise en charge de la population, pour que le bon professionnel de la santé puisse offrir les bons soins et services, au bon moment, aux bonnes personnes.» - Sonia Bélanger, lors de la conférence de presse de présentation de la Politique gouvernementale sur les soins et services de première ligne Le pari d’une première ligne plus territorialeLe recentrage sur le territoire de CLSC n’est pas anodin. Dans leur rapport, les trois experts mandatés en janvier 2025 par Christian Dubé pour «repenser les services de première ligne» - la professeure Mylaine Breton et les docteurs Élise Boulanger et Antoine Groulx - rappellent que le Québec a été la seule province canadienne à se doter, dès 1971, d’un tel réseau public de première ligne. À leurs yeux, les CLSC incarnaient déjà une manière d’organiser les soins plus territoriale et plus ancrée dans la communauté. Présenté à l’époque comme un modèle novateur, le CLSC a toutefois perdu peu à peu sa place au profit des GMF. La politique dévoilée ce matin ne ressuscite pas ce modèle dans sa forme d’origine. Elle lui redonne plutôt une fonction de référence locale pour orienter, coordonner et planifier les soins. Une proposition qui s’inscrit aussi dans une logique de responsabilité populationnelle. Le système ne viserait plus seulement à répondre à la demande de soins, mais à améliorer l’état de santé d’une population sur un territoire donné, en misant notamment sur la prévention, une meilleure articulation avec les services sociaux et des collaborations plus étroites avec les milieux municipal, scolaire et communautaire.«Les CLSC sont une fierté québécoise, une idée fondatrice de notre système public. Mais trop longtemps, ils ont été dilués dans une architecture complexe. Avec cette politique, nous remettons les CLSC au cœur du réseau de la santé et des services sociaux, dans une logique de proximité réelle et une logique de gouvernance territoriale. À l'intérieur de ce territoire, le CLSC assume quatre rôles fondamentaux: navigateur, coordonnateur territorial, leader intersectoriel et coanimateur, qui structurent son action en réponse aux besoins populationnels de tous âges. J'annonce donc aujourd'hui qu'à terme, 205 portes d'entrée intégrées seront déployées à la grandeur du Québec.» - Sonia Bélanger, en conférence de presseDes soins moins médico-centrésLa réforme réaffirme une idée forte: la première ligne ne peut plus reposer sur les épaules des seuls médecins de famille. La politique promeut une meilleure utilisation du champ d’exercice de l’ensemble des professionnels et des pratiques plus collaboratives entre les disciplines. Elle présente ainsi le partage des tâches avec «les infirmières, les travailleurs sociaux, les pharmaciens, les physiothérapeutes, les kinésiologues, les diététistes-nutritionnistes, les sages-femmes ou encore les psychologues» comme «un levier stratégique pour augmenter la capacité de la main-d’œuvre», en particulier lorsque ces professionnels deviennent le premier point de contact des patients selon leurs besoins. Lors d’une conférence tenue début février à Montréal, le Dr Antoine Groulx résumait cette logique d’une formule simple: «Ça prend des docteurs, mais pas seulement.»À lire aussi: Combien de patients par médecin de famille? Il n’y a pas de chiffre magiqueLes pharmaciens communautaires s’inscrivent pleinement dans cette logique. La politique les cite parmi les professionnels appelés à partager certaines tâches cliniques avec les médecins de famille. Elle les mentionne aussi parmi les partenaires à mobiliser dans l’organisation des soins et de leurs trajectoires. En entrevue dernièrement avec Profession Santé, la ministre Sonia Bélanger tenait un discours du même ordre, se disant elle-même convaincue que les pharmaciens ont «un rôle majeur à jouer en première ligne», entre autres pour le suivi de certaines maladies chroniques ou la prise en charge de plusieurs problèmes mineurs.«Les pharmacies au Québec, il y en a partout et elles sont là sept jours sur sept. Elles ont développé une offre de services, au fil des années, qui est très importante pour les Québécois et les Québécoises. Vous savez qu'on a travaillé très fort pour continuer d'élargir le champ de pratique des pharmaciens. Alors, dans cette vision de la première ligne, vous ne serez pas surpris qu'on va aussi miser sur des pharmacies qui pourront peut-être suppléer à certaines situations. Des patients qui doivent se rendre à l'urgence pour des problèmes de santé primaires pourraient très bien être pris en charge dans certaines pharmacies.» - Sonia Bélanger, en conférence de presseDivergences sur l’inscriptionSi la politique reprend de nombreux éléments du rapport remis au printemps dernier par Mylaine Breton, Élise Boulanger et Antoine Groulx, une divergence de fond demeure. Les trois experts recommandaient de maintenir l’inscription à un médecin de famille ou à une IPS comme assise de l’accès universel aux soins. Selon eux, cette inscription formelle reste un mécanisme central d’imputabilité entre les usagers, les professionnels et l’État. Ils défendaient aussi la continuité relationnelle comme l’un des leviers les plus solides pour améliorer la qualité des soins, la relation de confiance entre soignant et soigné et le suivi longitudinal.Le Dr Antoine Groulx avait déjà formulé cette inquiétude dans Profession Santé, au moment de la présentation du projet de loi 106. Avec l’inscription collective ou l’affiliation à un milieu, «on s’expose à la collusion de l’anonymat. En fin de compte, personne n’est imputable», disait-il. Lors de la conférence du 11 février, Mylaine Breton plaidait dans le même sens, soulignant que «la magie, c’est la continuité relationnelle». En faisant du territoire, du milieu d’affiliation et du répondant principal les nouvelles portes d’entrée du système, le gouvernement s’éloigne du modèle d’inscription individuelle défendu par les experts.À lire aussi: Projet de loi 19: Québec veut tourner la page sur la Loi 2La capitation toujours dans le décorLa rémunération des omnipraticiens n’est pas absente de la politique, même si elle y est abordée de façon beaucoup moins prescriptive que dans le projet de loi 106. Le gouvernement dit vouloir «introduire une part de capitation dans la rémunération des médecins de famille», en tenant compte du volume de personnes affiliées et de la complexité de leurs besoins. Il veut aussi mieux financer les milieux d’affiliation selon le nombre et les caractéristiques des personnes qui y sont suivies. On retrouve donc une partie de la logique esquissée sous Christian Dubé - rémunération mixte, capitation, financement davantage arrimé aux besoins -, mais sans la mécanique détaillée ni la dimension coercitive qui avaient braqué les médecins l’automne dernier. «On a des médecins de famille engagés dans un modèle GMF qui est là pour rester, avec un modèle CLSC qui va se renforcer, avec des cliniques IPS et nos pharmacies. C'est comme ça qu'on va arriver à faire une différence pour les citoyens.» - Sonia Bélanger, en conférence de presseCette refonte survient alors que le ministère de la Santé et la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) poursuivent en parallèle un autre chantier hautement sensible, celui de la prise en charge de 500 000 nouveaux patients d’ici le 30 juin. L’objectif est assorti d’incitatifs financiers et il suscite déjà des tensions autour de l’inscription collective, notamment pour les patients vulnérables. Or, la politique dévoilée vendredi matin déplace le centre de gravité de la première ligne. Elle ne raisonne plus d’abord en fonction du statut d’inscription, mais en fonction des besoins, du territoire, du milieu d’affiliation et du répondant principal. Sonia Bélanger soutenait récemment que «l’un n’empêche pas l’autre». Il n’en reste pas moins que Québec assume désormais une transition entre deux logiques qui coexistent encore de façon tendue sur le terrain.

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