Première ligne: le vrai test commence maintenant

Les trois experts mandatés en janvier 2025 par Christian Dubé pour «repenser les services de première ligne» sont nommément remerciés dans la nouvelle politique gouvernementale pour leur rapport censé avoir guidé son élaboration. Profession Santé a joint deux d’entre eux - la professeure Mylaine Breton et le Dr Antoine Groulx - afin de prendre le pouls de cette réforme, présentée vendredi par la ministre Sonia Bélanger. Leur verdict tranche avec leur accueil beaucoup plus froid du projet de loi 106, au printemps dernier. «Moi, je suis très satisfaite», déclare d’entrée de jeu Mylaine Breton. Le Dr Groulx se montre lui aussi globalement favorable, jugeant qu’il serait «biaisé ou faussé» de nier que cette politique est «en forte cohérence» avec leur rapport. Tous deux préviennent toutefois que le plus dur reste à faire. Car entre la vision posée sur papier et sa traduction sur le terrain, le diable - disent-ils en substance - se situera dans les détails de sa mise en œuvre.«On pourrait vouloir construire un vélo, mais garder la chaîne pour dans quelques années. Oui, c’est un vélo sur lequel on pourra monter. On pourra même avancer, mais on va patiner avec les pieds.» - Dr Antoine GroulxLe pari d’une première ligne ancréeLes deux experts voient d’abord dans la réforme un retour bienvenu à une organisation plus locale de la première ligne. «Je salue la gouvernance de proximité», lance la Pre Breton, qui juge même que «la vision est extraordinaire». À ses yeux, le fait de redescendre à l’échelle du CLSC redonne enfin de la souplesse à l’organisation des soins. Le Dr Groulx y reconnaît lui aussi «une unité territoriale qui est pleine de sens» également propice à une gouvernance mieux adaptée aux réalités d’un territoire.Pour eux, cette réhabilitation du territoire va de pair avec une approche plus populationnelle, une plus grande place faite aux partenaires locaux et une volonté de mieux ancrer les soins dans les communautés - trois briques majeures de leur rapport. Le Dr Groulx a aussi été surpris par l’accent mis sur la littératie en santé et l’accompagnement de la population. «On n’y arrivera pas en essayant d’améliorer l’offre. Il va falloir travailler sur la demande», souligne-t-il, avant d’ajouter que la politique va «beaucoup plus» loin qu’il ne l’anticipait sur le partenariat avec le citoyen-patient.Sur le même sujet: Première ligne: Québec redessine la porte d’entrée du réseauLà où le bât blesseLe principal point de friction demeure celui de l’inscription. Mylaine Breton ne rejette pas d’emblée l’affiliation à un milieu de soins, mais la professeure titulaire à l’Université de Sherbrooke, titulaire de la Chaire de recherche du Canada sur la gouvernance clinique des services de première ligne, y met une condition claire: que l’organisation tienne la route. «Je n’ai pas de problème avec l’affiliation en milieu de soins, mais on doit s’assurer d’avoir un professionnel responsable et de prioriser la continuité relationnelle», avance-t-elle. À ses yeux, le vrai enjeu est moins le mot choisi que la cohérence du modèle organisationnel. Si les patients sont affiliés à un milieu, insiste-t-elle, «il faut que ce milieu s’organise lui-même, coordonne les rendez-vous et identifie clairement un professionnel de référence sur le plan médical».La réserve du Dr Groulx est plus prononcée. L’ancien sous-ministre adjoint chargé des services de proximité, des urgences et du préhospitalier (de 2018 à 2019) reconnaît un pas en avant avec la notion de «répondant principal», mais juge que la politique ne va «pas encore suffisamment loin» au regard de la science. «C’est la partie qui est en dissonance de la manière la plus flamboyante avec notre rapport», tranche-t-il. Son argument est simple: un prestataire principal peut convenir lorsque les besoins sont surtout de nature sociale, mais cela ne règle pas la question des problèmes médicaux, qui exigent tôt ou tard qu'un médecin clairement identifié prenne le relais. En filigrane, c’est aussi la question de l’imputabilité qui ressurgit. Le Dr Groulx mettait déjà en garde, au moment du projet de loi 106, contre «la collusion de l’anonymat» liée à l’inscription collective, en rappelant que, sans responsable clairement identifié, «personne n’est imputable».À lire aussi: Qu’est-ce qu’un «bon» médecin de famille?Orienter ne suffit pasAu-delà de l’inscription, le médecin de famille voit un autre angle mort majeur dans la politique: l’accès réel aux services. Selon lui, la politique gouvernementale insiste beaucoup sur la manière d’orienter les patients, bien moins sur leur capacité concrète à obtenir, en temps opportun, le bon service au bon endroit. «On parle beaucoup de l’accès pour obtenir une orientation dans le réseau. [...] Mais accéder à un service, c’est une autre paire de manches», observe-t-il. Être rattaché à un territoire, affilié à un milieu de soins et associé à un répondant principal - les trois piliers de la réforme - ne garantit pas, en soi, qu’un patient pourra voir rapidement un psychologue, un médecin de famille ou un autre professionnel lorsque sa situation l’exige.Cette réserve en appelle une autre, plus structurelle. La politique valorise l’interdisciplinarité autour du mantra du bon patient, au bon professionnel, au bon moment. Mais dans les faits, plusieurs services de première ligne - en psychologie, en physiothérapie et dans d’autres disciplines - restent peu ou pas couverts par la RAMQ. Le Dr Groulx y détecte une contradiction importante. Tant que le médecin demeure gratuit alors qu’une partie des autres professionnels ne l’est pas, l’aiguillage risque de se heurter à la capacité de payer des patients. L’épreuve de la mise en oeuvreLes deux experts convergent sur un point. Entre la vision et son opérationnalisation par Santé Québec, l’obstacle principal sera celui des moyens. Mylaine Breton réclame à ce titre «un budget dédié à la première ligne», à la fois protégé et rehaussé. Sans cela, prévient-elle, le retour des CLSC, le renforcement des GMF, le développement des cliniques d’IPS et l’ambition interdisciplinaire risquent de se heurter à la même limite: une pénurie persistante de ressources humaines et financières. «Faire une transformation, c’est comme rénover une maison», illustre-t-elle. «Si tu cherches à faire des économies, c’est toujours plus compliqué.»La chercheure craint aussi un risque de fragmentation si Québec tente de renforcer en parallèle plusieurs structures sans cohérence d’ensemble. Pourquoi créer de nouvelles cliniques d’IPS hors des CLSC si l’on veut justement redonner à ces derniers un rôle central de coordination territoriale? Le Dr Groulx soulève quant à lui un autre danger, celui d’une gouvernance de proximité qui resterait trop verticale dans les faits. Il rappelle que, dans la littérature, une gouvernance locale réussie ne repose pas seulement sur des données plus fines, mais avant tout sur la mobilisation réelle des partenaires du terrain. À cela s’ajoute, prévient-il, l’enjeu des outils numériques. Sans systèmes interopérables, le risque serait de «créer des silos informatiques encore plus importants» au moment même où la politique s’attache à mieux arrimer les trajectoires.À lire aussi: Accès aux soins primaires: le Québec sous la moyenne canadienneLe casse-tête des 500 000 patientsCette nouvelle politique de première ligne ne tombe pas dans le vide. Elle survient pendant que Québec et la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) poursuivent, en parallèle, un autre chantier épineux: la prise en charge de 500 000 nouveaux patients sur fond de montée en puissance de la rémunération à la capitation. Ce chevauchement laisse Mylaine Breton perplexe. «Dans le meilleur des mondes, t’as ton modèle, ta vision, ta politique et après tu vas à la table de négociations», commente-t-elle, en plaidant pour une rémunération cohérente avec l’organisation des soins que le gouvernement dit vouloir mettre en place.Le Dr Groulx se montre nettement plus tranchant. «Toute cette démarche d’inscription m’apparaît malgré tout hautement politique. C’est une bidouille politique qui n’a aucune valeur organisationnelle», lance-t-il. À ses yeux, augmenter la capitation sans l’arrimer à de véritables indicateurs d’accès et de référence - ou «turfing» - c’est ni plus ni moins «de la foutaise absolue». Et «ajouter du tarif horaire dans une capitation, c’est complètement n’importe quoi!» Un autre dossier à suivre dans les prochains mois.

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