Première ligne: la réforme existe déjà à Saint-Donat

«Un soupir de soulagement et en même temps de satisfaction de voir que la première ligne est maintenant considérée comme une priorité.» Lorsque Québec a dévoilé fin mars sa nouvelle politique sur les soins et services de première ligne, le Dr Philippe Melanson y a vu bien plus qu’un changement de cap. Pour le président de l’Association des médecins de CLSC du Québec, aussi chef des services de CLSC du nord de Lanaudière et responsable des GMF de Saint-Donat et de Sainte-Adèle, le document gouvernemental ressemble à un «duplicata» de la démarche de proximité qu’il a contribué à déployer ces cinq dernières années dans le nord de la région.Du côté du CISSS de Lanaudière, le constat est sensiblement le même. «Effectivement, ça ressemble beaucoup à ce qu’on a mis de l’avant chez nous», confirme Marylène Ricard, adjointe au PDG adjoint du CISSS, en charge de l’accès, de la pertinence et des trajectoires cliniques. Elle rappelle que, comme le Dr Melanson, elle a participé aux consultations ministérielles. Mais au-delà de cet exercice, elle voit surtout dans la politique une validation d’une façon de faire déjà amorcée sur le terrain. «Ce qu’on a mis en place revient dans le fond à matérialiser la politique de la première ligne.»Dans les villages de Saint-Donat, Notre-Dame-de-la-Merci, Saint-Michel-des-Saints et Saint-Zénon, cette vision a pris la forme d’une démarche qui fédère tous les acteurs du territoire autour d’un objectif commun. L’idée n’était pas seulement de mieux coordonner les soins, mais de repenser l’organisation locale des services à partir des besoins réels de la population. Donc de faire, à petite échelle, ce que la nouvelle politique veut désormais généraliser à l’ensemble du réseau: une responsabilité populationnelle assumée.La démarche n’est pas née d’un slogan ou d’un plan ministériel. Elle est partie d’un constat plus terre à terre. Dans ces secteurs éloignés, les portraits dressés par la santé publique montraient des populations plus défavorisées sur les plans social et économique, avec des besoins de santé évidents. Pourtant, du côté du CISSS, les directions cliniques ne constataient pas de pression particulière sur les services. «On s’attendait à avoir une forte demande de soins et de services, mais on n’avait pas de liste d’attente, on n’avait rien, rapporte Marylène Ricard. Il n’y avait pas d’adéquation entre les besoins et la demande.» Autrement dit, une partie de la population ne se rendait tout simplement pas jusqu’aux portes habituelles du système.À lire aussi: Première ligne: Québec redessine la porte d’entrée du réseauLa COVID-19 comme accélérateurÀ ce premier décalage est venu s’ajouter un autre élément déclencheur, la pandémie. À Saint-Donat, où la municipalité était déjà très investie dans les enjeux de santé, la crise sanitaire a soudé un peu plus les acteurs locaux. «On a développé une bonne chimie en lien avec la pandémie et on s’est demandé comment la pousser encore plus loin», raconte le Dr Melanson. Le CISSS, les élus municipaux, le GMF et les partenaires du milieu ont alors commencé à croiser leurs lectures du territoire. De ces discussions est née la table locale des partenaires, d’abord à Saint-Donat et à Notre-Dame-de-la-Merci, puis dans d’autres municipalités des secteurs avoisinants.«Des gens en santé vont faire un village vivant. Si tu n’as pas d’accès aux soins de santé, ton village finit par mourir, tout simplement.» - Dr Philippe MelansonCette logique s’est traduite par la création d’une table locale des partenaires qui, depuis, se réunit régulièrement. Autour de celle-ci se retrouvent les maires, les directions municipales, les GMF, le CLSC, des organismes communautaires, le milieu scolaire, des pharmacies et les grands employeurs du territoire. Mais l’idée n’était pas de créer un comité de plus. «La première chose qu’on a constatée, c’est qu’on se connaissait pas tant», relève Marylène Ricard. Les premières rencontres ont donc servi à rapprocher des acteurs qui, jusque-là, évoluaient souvent chacun dans leur silo. «Chacun y a appris ce que les autres faisaient et vu comment on pouvait s’entraider», relate le Dr Melanson.La différence, insiste Marylène Ricard, tient au fait que cette table n’a pas été pensée comme un simple lieu d’échange. «C’est une table qui est décisionnelle.» Devant un problème jugé prioritaire, les partenaires ne se contentent pas de partager leurs constats - ils cherchent ensemble comment «tricoter une solution». C’est ce qui a permis, au fil du temps, de revoir certaines trajectoires, d’ajuster des services et de mobiliser plus vite les ressources locales. En clair, tous n’agissent plus en parallèle, mais comme les maillons d’un même tissu territorial. «Je ne dirais pas qu’on a eu à convaincre les gens d’embarquer. Je dirais plus qu’on a dû générer du sens.» - Marylène RicardLe pari du «no wrong door»Le cœur du modèle, toutefois, ne se limite pas à une meilleure coordination entre partenaires. Il repose aussi sur une autre manière de penser l’accès. «On a mis en place un no wrong door populationnel», indique Marylène Ricard. Dans ces villages, poursuit-elle, les personnes les plus vulnérables n’appellent pas toujours le 811, ni le GAP, ni même le CLSC. Elles vont parfois voir le maire, un organisme communautaire, leur pharmacien ou une autre personne de confiance dans leur milieu. Le pari a donc été d’élargir la logique d’accueil et d’orientation à tout le tissu local.«Peu importe, si t’as quelque chose, tu vas pas bien, prends n’importe quelle porte, tu seras écouté, tu seras accompagné, puis tu seras référé à la bonne personne», résume la gestionnaire. C’est là, à ses yeux, l’un des gains les plus forts de la démarche - créer, à l’échelle de la communauté, un filet social où personne n’est censé tomber entre deux mailles. «Le système de santé doit améliorer l’accessibilité de ses services, leur visibilité et leur coordination. Mais pour faire une différence dans la vie des citoyens, il ne représente qu’environ 20% de l’impact. Si on veut vraiment améliorer les choses, il faut que tout le monde soit mis à contribution.» - Marylène RicardÀ Saint-Michel-des-Saints, cette logique a d’abord changé une chose très concrète: l’accès. «Plus personne ne reçoit de refus», souligne le Dr Melanson. Dans ce territoire où, dit-il, «tous les résidents sont (des patients) orphelins», la démarche a permis de mettre en place un accueil clinique local où une infirmière répond aux appels, prend aussi en charge les personnes qui se présentent sur place, évalue l’urgence, module les rendez-vous et redirige les patients vers le bon professionnel ou la bonne ressource selon leur situation. Résultat, selon les données transmises par le CISSS de Lanaudière, les visites en soins courants y ont augmenté de 20% et les rendez-vous médicaux octroyés de plus de 27%.Quand la communauté devient actriceLa démarche a aussi produit des effets plus diffus, mais tout aussi parlants, en misant sur la prévention et la capacité d’agir de la communauté elle-même. Toujours à Saint-Michel-des-Saints, où les activités de plein air s’accompagnent d’un nombre plus élevé d’accidents et de traumatismes, le CISSS indique que 250 personnes ont été formées aux gestes de premiers secours et à la réanimation cardiorespiratoire via le programme Héros en 30. D’autres initiatives ont visé en parallèle à repérer plus tôt les clientèles vulnérables ou à briser l’isolement des aînés.À lire aussi: Première ligne: le vrai test commence maintenantLe plus étonnant est peut-être ailleurs. Contrairement à ce qu’on pourrait croire, la démarche n’a pas d’abord reposé sur un afflux massif de nouveaux moyens. «On n’a pas rajouté de ressources, mais on est venu revoir le type de services qu’on offrait, puis la façon dont on les donnait», signale Marylène Ricard. En clair, le CISSS a moins ajouté de nouvelles couches qu’il n’a changé sa manière d’organiser le travail, en revoyant les rôles sur le terrain et en adaptant ses façons de faire aux réalités locales.Briser les silosCe changement de lunettes, insiste la gestionnaire, n’a rien eu d’évident. «C’est un virage quand même pas facile.» Il a fallu sortir d’une logique organisée par programmes et par clientèles pour penser moins en silos et davantage à partir des réalités d’un territoire. Cela a exigé des discussions entre directions, des ajustements dans les pratiques, des échanges avec les syndicats. «On n’est pas conçu comme ça», reconnaît-elle. À ses yeux, c’est pourtant à ce prix qu’un GMF, un CLSC et leurs partenaires peuvent former un véritable réseau de proximité.«Des médecins qui s’impliquent dans leur communauté, ça fait toute une différence. Malheureusement, ça s’est perdu au fil du temps. Mais les médecins ont tout à gagner à recommencer à s’impliquer au niveau communal.» Dr Philippe MelansonCe modèle peut-il essaimer ailleurs au Québec? Marylène Ricard en est convaincue. «Assurément que c’est duplicable.» Mais pas à condition de plaquer partout la même formule. Ce qui peut être repris, selon elle, c’est moins une recette qu’une méthode: partir des besoins locaux, réunir les bons décideurs et accepter d’adapter les services à la réalité du milieu plutôt que l’inverse. «Le co-leadership municipal-santé, c’est un incontournable», souligne-t-elle.Le CISSS de Lanaudière a d’ailleurs rédigé un guide destiné aux gestionnaires du réseau afin de soutenir la mise à l’échelle de cette démarche. Une façon de faire passer le modèle du statut d’initiative locale à celui d’outil concret de transformation.Un engagement à reconnaîtreEncore faut-il, prévient le Dr Melanson, que cette mobilisation repose sur des gens convaincus et que le temps investi pour la faire vivre soit reconnu. Car cette approche va bien au-delà de l’exercice de la médecine familiale. Elle suppose de participer à la vie du territoire, de créer des liens et d’aider à organiser collectivement les réponses aux besoins de la population - un travail qui, selon lui, devra être rémunéré à sa juste valeur si l’on veut qu’il fasse école.À bien des égards, l’expérience menée dans le nord de Lanaudière donne déjà un aperçu concret de la politique de première ligne que le gouvernement voudrait généraliser à l’ensemble du réseau. Elle rappelle aussi qu’un tel virage ne se décrète pas, mais se construit dans le temps, à coups d’échanges, de confiance, d’ajustements et de travail collectif.

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