Opinion | L'ordonnance que vous écrivez avec votre esprit

Vous distribuez des milliers de médicaments par an. Vous conseillez, évaluez et prescrivez quotidiennement des traitements pour des affections mineures. Pourtant, dans tous ces cas, il existe une variable que vous n'avez jamais inscrite sur une étiquette: la croyance du patient.Le mot placébo vient du latin «je vais plaire». Il a été utilisé pour la première fois dans un contexte médical à la fin du XVIIIe siècle pour décrire une substance administrée à des fins de réconfort psychologique plutôt que de guérison. Les premières définitions avaient une connotation péjorative, comme si faire plaisir à un patient et l'aider étaient deux choses différentes. Cependant, la situation changea pendant la Seconde Guerre mondiale, lorsqu'un anesthésiste américain du nom de Henry Beecher se retrouva à court de morphine alors qu'il soignait des soldats blessés. Dans ces circonstances difficiles, il prit la décision désespérée d'administrer une solution saline, assurant aux soldats qu'ils recevaient toujours de la morphine. Près de la moitié d'entre eux rapportèrent une diminution, voire une disparition complète, de leur douleur.Sur le même sujet: L’effet placébo n’est pas «juste» un placéboEn 1955, il publia alors dans le JAMA l'article «Le puissant placébo», quantifiant l'impact de l’effet placébo à travers 15 essais cliniques menés auprès de 1082 patients. Il constata qu’environ 35% d’entre eux bénéficiaient d’un soulagement significatif grâce au seul traitement inactif. Cet article devint la référence la plus citée de l’histoire sur l’effet placébo et inaugura une nouvelle ère de recherche: quel est le rôle du médicament et quel est celui de l’esprit?La biologie est réelleDans une étude marquante menée à l'Université du Michigan, Jon-Kar Zubieta et ses collègues ont utilisé la tomographie par émission de positons (TEP) pour scanner le cerveau des participants lors d'une épreuve de douleur, avec et sans administration de placébo. Lorsque les participants ont été informés qu'ils bénéficiaient d'un traitement pour soulager la douleur, leur cerveau a présenté une activation significative de la neurotransmission arbitrée par les récepteurs mu-opioïdes dans le cortex préfrontal, le cortex cingulaire antérieur, le cortex insulaire et le noyau accumbens. Cette activation était directement corrélée à une diminution de l'intensité de la douleur et à une amélioration de l'état émotionnel.Cela suggère que le système de récompense du cerveau ne fait pas la distinction entre une drogue réelle et une drogue perçue comme telle. Il s'agit d'une neurochimie mesurable, déclenchée par l'attente.Le jumeau maléfique de Placébo: NocéboCependant, les attentes peuvent être à double tranchant. Si les croyances positives peuvent atténuer les symptômes, les croyances négatives peuvent les aggraver.L’effet nocébo, du latin «je vais nuire», se produit lorsque des attentes négatives entraînent des conséquences négatives réelles. Des revues systématiques récentes révèlent que 19 à 26% des patients prenant un placébo signalent spontanément des effets indésirables (symptômes réels sans cause pharmacologique). Ne manquez pas: Placébos en première ligne: pratique marginale, enjeu sérieuxLorsque les professionnels de santé interrogent activement les patients sur les effets secondaires, le taux d'effet nocébo grimpe à 71%. Plus frappant encore: dans les essais cliniques sur les statines, 4 à 26% des patients du groupe placébo ont interrompu leur traitement en raison de douleurs musculaires perçues ou d'autres «symptômes liés aux statines».Un dilemme honnêteChaque pharmacien est confronté à la même tension éthique: comment donner des conseils précis sur les médicaments sans créer par inadvertance les effets secondaires que l'on dénonce?La solution consiste à comprendre que la manière dont nous communiquons les risques est aussi importante que le contenu même de notre communication.Envisagez un accompagnement concernant la metformine. L'approche traditionnelle pourrait ressembler à ceci: «Ce médicament provoque fréquemment des troubles digestifs, des nausées et des diarrhées.» Il s'agit d'une approche nocébo. Il serait donc préférable d'opter pour: «Bien que 15 à 20% des patients présentent des symptômes digestifs au début, 80 à 85% tolèrent bien ce médicament et les symptômes s'améliorent généralement au cours des premières semaines.»Mêmes données cliniques. Résultats neurochimiques différents.Le pharmacien comme variable thérapeutiqueVoici quelques moyens concrets de mettre ces connaissances en pratique:Repensons notre façon de communiquer le risque. Au lieu de dire «un patient sur dix ressent des nausées», disons plutôt «neuf patients sur dix ne ressentent pas de nausées». Les données cliniques restent identiques. L’effet nocébo, lui, est différent. Présentez immédiatement les risques et les bénéfices. Au lieu d'énumérer tous les effets secondaires en premier, essayez plutôt: «Ce médicament réduit votre risque de crise cardiaque de 25 à 30%. Certains patients présentent de légers troubles digestifs au début, mais la plupart constatent leur disparition en 2 à 3 semaines, le temps que l'organisme s'adapte.»Identifiez les patients présentant un fort effet nocébo. Lorsqu'un patient déclare «Je suis sensible à tout» ou «J'ai toujours des effets secondaires», considérez cela comme une donnée clinique nécessitant une approche adaptée: «Je comprends que vous ayez eu des expériences difficiles avec les médicaments. Commençons par la dose efficace la plus faible et suivons ensemble votre réaction.»Évitez de poser des questions directes sur les symptômes, sauf si cela est nécessaire. Des études montrent que demander «Avez-vous des maux de tête? Des nausées? Des vertiges?» augmente la fréquence déclarée de ces symptômes. Privilégiez les questions ouvertes: «Comment vous sentez-vous avec ce médicament?»La prochaine fois que vous conseillerez un patient, demandez-vous: suis-je en train d'implanter un placébo ou un nocébo?Les mêmes croyances limitantes qui compromettent les résultats thérapeutiques de vos patients façonnent insidieusement votre propre vie. Le discours que vous entretenez sur ce qui est possible pour votre carrière et votre santé a la même signature neurochimique que l'effet placébo. Vous n'êtes pas obligé·e d'utiliser le terme «manifestation» si vous le trouvez trop étranger. Mais il est important de reconnaître que l'esprit est indissociable du remède, et qu'il l'a toujours été. Manjit Hansra est facilitateur en techniques de respiration, entraîneur en bien-être mental, spécialiste en éducation thérapeutique du patient et pharmacien consultant. Il propose des outils pour aider les pharmaciens à prévenir et à gérer l'épuisement professionnel. Abonnez-vous à son infolettre ici.Références: Beecher HK. The powerful placebo. JAMA. 1955;159(17):1602–1606. doi:10.1001/jama.1955.02960340022006Zubieta JK, Bueller JA, Jackson LR, et coll. Placebo effects mediated by endogenous opioid activity on μ-opioid receptors. J Neurosci. 2005;25(34):7754–7762. doi:10.1523/JNEUROSCI.0439-05.2005Barsky AJ, Saintfort R, Rogers MP, Borus JF. Nonspecific medication side effects and the nocebo phenomenon. JAMA. 2002;287(5):622–627. doi:10.1001/jama.287.5.622Wood FA, et coll. N-of-1 trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. N Engl J Med. 2020;383(22):2182-2184.SAMSON Trial Collaborative Group. Effects of statin therapy in n-of-1 trials. N Engl J Med. 2020;383(22):2182-2184.

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