Nouvelles insulines: l’ISMP Canada alerte sur des risques d’erreurs médicamenteuses

L’insuline est considérée comme un médicament à haut risque, puisqu’une erreur d’utilisation peut entraîner un préjudice important pour le patient. Plusieurs nouveaux produits d’insuline sont arrivés sur le marché canadien ces dernières années, y compris des biosimilaires, ainsi que des analogues de l’insuline à action plus rapide, à action plus prolongée et à concentration plus élevée.Bon nombre de ces nouveaux produits sont aussi offerts sous plusieurs formats - par exemple des stylos préremplis, des cartouches et des fioles - ainsi que dans différentes tailles d’emballage. Par conséquent, les professionnels de la santé doivent faire preuve de vigilance afin de prévenir les erreurs médicamenteuses et d’optimiser la sécurité des patients avec ces nouveaux produits d’insuline.Un récent bulletin de sécurité de l’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada (ISMP Canada), organisme canadien spécialisé en sécurité médicamenteuse, résume l’information sur les incidents médicamenteux associés aux nouveaux produits d’insuline sur une période de cinq ans. Les données provenaient du Système canadien de déclaration et de prévention des incidents médicamenteux (SCDPIM) entre mai 2020 et avril 2025. Le bulletin formule aussi des recommandations à l’intention des professionnels de la santé et des équipes de pharmacie afin de renforcer l’utilisation sécuritaire de ces nouveaux produits d’insuline.Nouveaux produits d’insulineLe bulletin de sécurité présente sous forme de tableau l’information sur les nouveaux produits d’insuline suivants:Analogues de l’insuline à action plus rapide et biosimilairesinsuline asparte (Fiasp, Kirsty, Trurapi)insuline lispro (Admelog)Analogues de l’insuline à action plus prolongée et biosimilairesinsuline dégludec (Tresiba)insuline glargine (Basaglar, Semglee, Toujeo SoloStar et DoubleStar)insuline icodec (Awiqli)Analogues de l’insuline à concentration plus élevéeinsuline dégludec (Tresiba 200 unités/mL)insuline glargine (Toujeo 300 unités/mL)insuline icodec (Awiqli 700 unités/mL)Pour chaque produit d’insuline, le tableau résume le dispositif d’administration, la concentration d’insuline, le volume, la taille d’emballage - quantité et volume total -, la fréquence d’administration et l’année d’approbation par Santé Canada.Quiz: Que savez-vous de l’insuline icodec?Faits saillants des incidents médicamenteux déclarésLa plupart des incidents ont été classés comme des quasi-incidents (57%; n=611) ou des incidents n’ayant causé aucun préjudice (40%; n=421).Trois pour cent des incidents (n=31) auraient causé un préjudice.L’insuline dégludec (Tresiba) était le produit le plus souvent signalé dans les incidents (n=460). Cela pourrait refléter son temps de présence relativement plus long sur le marché et son statut de médicament à remboursement libre dans la plupart des formulaires provinciaux.Les quatre produits d’insuline suivants le plus souvent signalés dans les incidents étaient l’insuline glargine (Basaglar; n=311), l’insuline glargine (Toujeo; n=160), l’insuline asparte (Trurapi; n=75) et l’insuline lispro (Admelog; n=38).Aucun incident médicamenteux n’impliquait l’insuline icodec (Awiqli), mais cela pourrait refléter son arrivée relativement récente sur le marché.Principaux thèmes à l’origine des incidents médicamenteuxLa confusion entre la similarité clinique - une désignation attribuée par Santé Canada - et l’interchangeabilité - une désignation attribuée par chaque base de données provinciale ou territoriale sur les médicaments.L’omission de mettre à jour le profil du patient lorsqu’il présente une ordonnance pour un nouveau produit d’insuline, ou l’omission d’effectuer la conciliation des produits d’insuline après un passage à un biosimilaire ou à un autre produit d’insuline.Le fait que des professionnels de la santé ignorent ou connaissent mal l’existence de multiples concentrations d’insuline et/ou de concentrations plus élevées, de différents dispositifs d’administration - par exemple des stylos préremplis, des cartouches et des fioles - ainsi que de diverses tailles d’emballage - notamment le nombre de cartouches par boîte. L’une des erreurs les plus souvent signalées était une confusion entre les stylos préremplis Tresiba U-100 (100 unités/mL) et Tresiba U-200 (200 unités/mL).L’espace limité dans les réfrigérateurs, entraînant un encombrement en raison du nombre croissant de produits d’insuline. Cela peut nuire à la sélection sécuritaire du bon produit d’insuline. Les facteurs contribuant aux erreurs de sélection peuvent comprendre des noms et des emballages qui se ressemblent, ainsi que des procédures inadéquates pour regrouper et entreposer les ordonnances exécutées de produits d’insuline.Recommandations pour réduire au minimum les erreurs médicamenteuses avec les produits d’insulinePour chacun des thèmes précédents, l’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada donne des exemples d’erreurs réelles, ainsi que plusieurs recommandations à l’intention des professionnels de la santé et des équipes de pharmacie afin d’en réduire la fréquence. Parmi les principales recommandations:Mettre régulièrement à jour les logiciels de dispensation en pharmacie afin d’y inclure les nouveaux analogues de l’insuline et les biosimilaires.Mettre à jour le profil du patient à chaque nouvelle ordonnance d’insuline. S’assurer que les insulines cessées et les schémas posologiques antérieurs sont désactivés.Intégrer une double vérification indépendante au processus de validation des ordonnances d’insuline, puisqu’il s’agit de médicaments à haut risque.Communiquer tout changement d’ordonnance d’insuline au patient ou au proche aidant, verbalement et par écrit - par exemple au moyen d’une note jointe au paquet remis -, afin qu’il sache à quoi s’attendre, notamment en ce qui concerne un dispositif d’administration, une concentration ou une dose différents.Communiquer les doses d’insuline en unités - et non en mL - afin de réduire le risque d’erreurs de dose et de mauvaise interprétation d’un produit ou d’une concentration à l’autre.Lors de la consultation, montrer au patient comment utiliser le produit d’insuline et le dispositif d’administration afin d’obtenir la dose prescrite - en unités - et utiliser la méthode du retour d’information pour s’assurer de sa compréhension ou de celle du proche aidant. Ce processus permet aussi une vérification supplémentaire pour confirmer que le bon produit d’insuline est remis.Séparer physiquement les produits d’insuline dans le réfrigérateur afin de réduire le risque d’erreurs de sélection.Les professionnels de la santé sont encouragés à revoir leurs processus actuels et à mettre en œuvre les améliorations proposées par l’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada afin de soutenir et de promouvoir la prescription, la transcription, la dispensation et l’administration sécuritaires des produits d’insuline.RéférenceA multi-incident analysis of reports associated with newer insulins. ISMP Canada; 31 mars 2026.

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