MPOC: un nouveau guide d'usage optimal pour soutenir les cliniciens

En plus du guide d’usage optimal concernant la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), l’INESSS a aussi publié un rapport de soutien sur cette maladie et mettra à jour l'an prochain un guide d’usage optimal, cette fois-ci sur l’exacerbation aiguë de la MPOC. «Sans se substituer au jugement clinique, ces outils devraient soutenir un repérage et un diagnostic précoce de la MPOC, promouvoir un choix et un usage optimal des médicaments et des dispositifs d’inhalation et, ultimement, améliorer l’expérience de soins des personnes atteintes», indiquent les auteurs de l’INESSS. Selon eux, cette maladie qui se caractérise par une limitation du débit d’air expiratoire, causant des symptômes respiratoires persistants et progressifs, est en croissance depuis une vingtaine d’années au Québec. En 2011-2012, 9,6% de la population de la population québécoise de 35 ans et plus était atteinte d’une MPOC, ce qui représentait à l’époque plus de 444 000 personnes, selon une publication de l’Institut national de santé publique du Québec en 2017. Chez les 65 ans et plus, 20% des personnes étaient atteintes. «La reconnaissance de la MPOC, combinée à l’accès en temps opportun à la spirométrie pour poser le diagnostic, sont d’importants enjeux actuels», mentionnent les experts de l'INESSS. Selon eux, la possibilité d’une MPOC devrait être envisagée s’il y a présence d’au moins un des principaux symptômes suggestifs de cette maladie et d’au moins un des facteurs de risque de la MPOC. Les principaux symptômes suggestifs sont la dyspnée, la toux chronique et la sécrétion bronchique. De leur côté, les facteurs de risque sont le tabagisme (actuel ou passé) suivi par l’inhalation régulière de tout type de fumée, l’exposition prolongée à des particules ou des gaz ainsi que des facteurs liés à l’histoire médicale (infection récurrente des voies respiratoires inférieures, antécédents d’asthme, anomalies développementales des poumons et antécédent familial de MPOC). La spirométrie, un outil diagnostic essentiel Selon les auteurs du document, le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) sur la capacité vitale forcée (CVF), déterminée par spirométrie, est la meilleure façon d’établir la présence d’une obstruction bronchique. Une MPOC est confirmée si la valeur absolue du ratio VEMS/CVF post-bronchodilatateur est inférieur à 0,7. «La spirométrie, en période de stabilité, est essentielle pour établir un diagnostic de MPOC», mentionnent les experts de l’INESSS. Le guide d’usage optimal suggère qu’en présence d’un tableau clinique compatible avec une MPOC, il faut envisager des investigations supplémentaires: - Formule sanguine complète avec numérotation différentielle des globules blancs - Radiographie pulmonaire - Électrocardiogramme Si le médecin est devant une présentation atypique ou a des doutes, l’INESSS suggère de consulter un spécialiste en pneumologie. Par exemple, ce pourrait être le cas si les symptômes respiratoires sont disproportionnés par rapport au degré d’obstruction bronchique, si le diagnostic est incertain, s’il y a présence de symptômes inhabituels comme une hémoptysie ou des symptômes suggérant un déficit en alpha1-antitrypsine. Évaluer le risque d’exacerbation Par ailleurs, le volume expiratoire maximal en une seconde post-bronchodilatateur est utile pour déterminer à la suite d’un diagnostic la gravité de l’obstruction et pour suivre l’évolution de la MPOC en cas de détérioration clinique rapide. «L’évaluation du risque d’exacerbation aigüe permet de guider ou d’optimiser la prise de décision thérapeutique», note le guide. Le risque d’exacerbation aigüe est élevé si, au cours de la dernière année: - Deux exacerbations aiguës ou plus ont nécessité la prise d’un corticostéroïde oral et/ou d’un antibiotique. - Une exacerbation aiguë ou plus a nécessité une hospitalisation. Notons qu’au Canada, en 2013, les MPOC étaient la quatrième cause de décès au pays, ce qui correspond à 4,7% du total des décès. Choisir le bon dispositif d’inhalation L’INESSS rappelle que les bronchodilatateurs à longue durée sont à la base du traitement de la MPOC. Ce traitement peut être utilisé avec un corticostéroïde inhalé, selon les antécédents d’asthme du patient, la fréquence et la sévérité des exacerbations aigües, le taux d’éosinophiles sanguins et les épisodes antérieurs de pneumonie. De plus, le choix du dispositif d’inhalation doit se faire selon les capacités respiratoires, cognitives et physiques de la personne et en partenariat avec le patient. Notons que la multiplicité des dispositifs d’inhalation chez une même personne est à éviter. Ajustement du traitement Si la réponse au traitement pharmacologique n’atteint pas les objectifs, le professionnel de la santé doit vérifier l’adhésion au traitement et aux mesures non pharmacologiques en plus de valider la technique d’inhalation. Si la réponse n’atteint pas les objectifs malgré un traitement pris de façon appropriée, il faut alors envisager l’intensification de la thérapie selon les conditions à traiter. Par ailleurs, l’INESSS recommande aux cliniciens de première ligne d’encourager leurs patients à entreprendre une démarche de cessation tabagique, limiter l’exposition aux irritants, se faire vacciner en prévention des infections respiratoires et d’adopter de saines habitudes de vie. Ces gestes peuvent limiter les symptômes et prévenir les exacerbations aigües.

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