Mise à jour des lignes directrices canadiennes sur l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite

La Société canadienne de cardiologie et la Société canadienne d'insuffisance cardiaque ont publié conjointement des ligne directrices révisées sur la prise en charge pharmacologique de l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite, mettant ainsi à jour celles publiées en 2017.Les lignes directrices présentent de nouvelles données concernant l'utilisation de traitements pharmacologiques inédits, notamment les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine et de la néprilysine (ARNI), les inhibiteurs du nœud sinusal, les inhibiteurs du cotransporteur glucose-sodium de type 2 et les stimulateurs de guanylate cyclase soluble, en conjonction avec d'autres traitements reconnus depuis longtemps.L'un des principaux changements apportés aux lignes directrices est l'adoption d'une nouvelle norme de soins pharmacologiques pour traiter l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (ICFER). Le traitement standard pour la plupart des patients (en l'absence de contre-indications) devrait désormais inclure quatre classes de médicaments thérapeutiques clés:Un inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine et de la néprilysine (ARNI, comme traitement de première intention ou après titrage de l'inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)/antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA)). Actuellement, le sacubitril-valsartan est le seul ARNI disponible au Canada. Les IECA utilisés pour l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite comprennent l'énalapril, le lisinopril, le périndopril, le ramipril et le trandolapril. Les ARA utilisés incluent le candésartan et le valsartan.Un β-bloquant (par exemple, le carvédilol, le bisoprolol ou le métoprolol CR/XL).Un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (spironolactone ou éplérénone),Un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (par exemple, dapagliflozine, empagliflozine ou canagliflozine).Ces quatre différentes classes de médicaments ont des mécanismes d'action à la fois uniques et complémentaires. La recommandation d'utiliser une combinaison de quatre médicaments chez la plupart des patients atteints d'ICFER vise en priorité la réduction de la mortalité cardiovasculaire et des hospitalisations attribuables à une insuffisance cardiaque. Les directives actualisées fournissent aussi des recommandations détaillées sur l'utilisation de chaque classe de médicaments, y compris les contextes cliniques dans lesquels ces traitements peuvent être prescrits.À lire aussi: Insuffisance cardiaque aiguë: Le pronostic peut affecter l’état des patients par la mise en œuvre précoce de lignes directricesLes nouvelles lignes directrices traitent également d’autres médicaments pouvant être bénéfiques à certains sous-groupes de patients souffrant d'ICFER, en précisant notamment à quel moment ils devraient être considérés et leur titrage. Plus précisément, elles décrivent le rôle et les contextes cliniques de l'utilisation de l’ivabradine (inhibiteur du nœud sinusal), du vériciguat (un stimulateur de la guanylate cyclase soluble, mais qui n’est pas encore commercialisé au Canada), de la digoxine et de l'association hydralazine/nitrates.Un tableau intégré aux nouvelles directives indique la qualité des données disponibles qui soutiennent l'utilisation de chacun des traitements de l’ICFER, en fonction du cadre clinique. Un algorithme simplifié du traitement de l’ICFER, qui conviendrait à la plupart des patients, est également fourni.L'amorce et le titrage des traitements standard de l’ICFER peuvent généralement être effectués par des non-spécialistes. Un tableau figurant dans les lignes directrices précise les doses initiales et optimales des différents médicaments recommandés. Chez certains patients, il peut être préférable de titrer les doses de différentes classes de médicaments simultanément (approche «en parallèle»), plutôt que de titrer complètement une classe de médicaments avant d'initier un agent supplémentaire (approche «séquentielle stricte»).Les médicaments doivent de préférence être utilisés aux doses cibles qui se sont avérées bénéfiques dans les essais cliniques en tant que traitement médical optimal. Toutefois, si ces doses ne peuvent être atteintes, la dose maximale tolérée est acceptable. Tous les efforts doivent être faits pour titrer les médicaments aux doses cibles, ou aux doses maximales tolérées, dès que possible (par exemple, dans les trois à six mois suivant le diagnostic d'ICFER).Globalement, les lignes directrices fournissent 21 recommandations spécifiques sur la gestion pharmacologique de l'ICFER, ainsi que de nombreux conseils pratiques concernant l'utilisation de médicaments ou de classes de médicaments spécifiques.Les auteurs soulignent que ces lignes directrices actualisées annoncent un changement dans l'approche clinique de la prise en charge des patients atteints d'ICFER. Les stratégies d'application des connaissances et la gestion du changement seront essentielles pour s'assurer que ces patients, quel que soit le contexte de pratique, reçoivent systématiquement la nouvelle norme de traitement médical optimal décrite dans ces lignes directrices.

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