Mieux prescrire ses labos: trois autres réflexes à revoir selon l’INESSS

L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) poursuit la mise à jour de ses outils et guides sur l’utilisation judicieuse des analyses biomédicales. Trois nouvelles fiches ont été publiées mi-septembre: fer sérique, urée sérique et thyroxine libre (T4L).À elles trois, ces analyses ont été réalisées près de 4,5 millions de fois au Québec en 2025, pour un montant total pondéré d’environ 3,9 millions de dollars (M$). L’INESSS cible surtout trois automatismes: demander trop largement le fer sérique, ajouter l’urée par réflexe au bilan rénal et doser la T4L trop tôt dans l’investigation thyroïdienne.Fer sérique: commencer par la ferritineDevant une suspicion de carence en fer, la ferritine doit être le premier réflexe. L’INESSS rappelle qu’elle constitue le test de première intention et qu’elle suffit, à elle seule, dans la grande majorité des cas. Le bilan martial ne devrait donc pas être demandé d’emblée. Plus tranchant encore, l’Institut estime qu’«il n’y a aucune indication de dosage du fer sérique isolé en pratique médicale courante».Le fer sérique, souligne l’Institut, «est un marqueur inadéquat et non pertinent pour estimer les réserves en fer». Son taux varie selon plusieurs facteurs, dont le moment de la journée, les apports alimentaires, la prise de suppléments et l’activité physique. Il conserve toutefois une utilité lorsqu’il sert à calculer la saturation de la transferrine, notamment si la ferritine est équivoque ou susceptible d’être faussée par un état inflammatoire, une maladie rénale ou intestinale chronique, un cancer, une infection ou une insuffisance cardiaque. Un dosage isolé peut aussi être utile, plus rarement, lors d’une intoxication au fer, notamment chez l’enfant.En 2025, 858 543 dosages de fer sérique, tous usages confondus, ont été réalisés au Québec, pour un montant pondéré d’environ 515 000$. Leur nombre a augmenté de 2,1% depuis 2016.Lire aussi: Tests de laboratoire: de nouvelles directives recommandent un intervalle minimumUrée: sortir du réflexe automatiquePlus de trois millions de dosages d’urée sérique ont été réalisés au Québec en 2025. Pourtant, pour l’évaluation initiale de la fonction rénale, l’INESSS recommande de privilégier la créatinine, suffisante pour calculer le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe). L’urée n’est pas indiquée non plus sans suspicion diagnostique précise chez des patients stables, notamment à l’hôpital.Le problème tient notamment à un automatisme bien installé: le dosage de l’urée est «souvent prescrit de façon systématique, en même temps que la créatinine et les électrolytes», relève l’Institut. Or, il est moins sensible que la créatinine pour détecter une insuffisance rénale et peu pertinent comme marqueur isolé. Son taux peut aussi varier avec l’apport protéique, une hémorragie, un traumatisme, un traitement aux glucocorticoïdes ou des troubles hépatiques sévères; il peut même demeurer normal au début d’une atteinte rénale.L’analyse garde néanmoins sa place dans certaines situations, notamment lors du suivi spécialisé d’une maladie rénale chronique avancée ou lorsque la créatinine risque de mal refléter la fonction rénale. Elle peut aussi être envisagée, en spécialité ou à l’urgence, hors évaluation de la fonction rénale, notamment dans l’investigation d’une hémorragie digestive, d’un état hyperosmolaire, d’une acidose diabétique avérée ou d’une intoxication avec trou osmolaire.En 2025, ces dosages représentaient un montant pondéré d’environ 1,8 M$. Leur nombre a diminué de 22,7% depuis 2016. L’INESSS ajoute un argument environnemental: en extrapolant au Québec les résultats d’une analyse de cycle de vie menée en Colombie-Britannique, il estime que les 3 009 268 dosages réalisés en 2025 correspondent à plus de 96,5 tonnes d’équivalent CO2, hors phlébotomie - soit, selon l’Institut, les émissions de 1 764 voitures à essence effectuant le trajet Montréal-Québec.À lire aussi: Ces résultats que l’on ne voit jamaisLa TSH avant la T4L Pour l’évaluation d’un dysfonctionnement thyroïdien primaire, l’ordre des tests compte. «Le dosage de la TSH [thyréostimuline, NDLR] est le test de première intention pour l’évaluation de la fonction thyroïdienne», rappelle l’INESSS. La thyroxine libre (T4L), elle, n’est pas indiquée en première intention pour poser le diagnostic d’un dysfonctionnement thyroïdien primaire ni pour suivre une hypothyroïdie primaire.La T4L trouve surtout sa place en deuxième intention lorsque la TSH est anormale, notamment pour préciser la gravité ou assurer le suivi d’une hypo- ou d’une hyperthyroïdie. Elle peut aussi être indiquée dans certaines situations particulières, par exemple en cas de suspicion d’hypothyroïdie centrale, de syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes ou lors du suivi initial du traitement d’une hyperthyroïdie. Une T4L pourrait même être envisagée malgré une TSH normale en présence d’une forte suspicion clinique reposant sur des «symptômes spécifiques, francs et persistants».L’Institut souligne d’ailleurs que le dosage de la T4L est «rarement indiqué pour l’investigation d’un trouble thyroïdien, lorsque le taux de TSH est normal». Il rappelle aussi que, dans un contexte d’hypothyroïdie, de petites variations de T4L entraînent souvent de grandes variations de TSH. Une étude canadienne citée dans la fiche a observé une réduction de 34% des dosages de T4L après la mise en place d’un algorithme réflexe.En 2025, 605 358 dosages de T4L ont été réalisés au Québec, pour un montant pondéré d’environ 1,6 M$. Leur nombre a diminué de 6,54% depuis 2016.Les trois nouvelles fiches cliniques de l’INESSS - fer sérique, urée sérique et thyroxine libre (T4L) - sont à télécharger sur le site web de l’Institut. Elles proposent des repères concrets pour mieux cibler la prescription de ces analyses selon le contexte clinique.Pour aller plus loin dans l’utilisation judicieuse des examens et des traitements, des outils complémentaires sont également proposés par Choisir avec soin Québec.

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