Mieux prescrire ses labos: quatre réflexes à revoir selon l’INESSS

Prescrire un bilan, ce n’est pas juste cocher une case. Au Canada, les analyses biomédicales représenteraient environ 4% à 5% des dépenses totales en santé et, selon les estimations rapportées, 20% à 40% des examens réalisés seraient à faible valeur ajoutée, voire inappropriés. Pour outiller les cliniciens, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) met à jour l’outil «Usage judicieux de 14 analyses biomédicales» publié en 2014. L’approche repose sur une triangulation entre données probantes, information contextuelle québécoise et savoirs expérientiels. L’objectif est explicite: «orienter la pratique clinique vers une utilisation judicieuse des analyses biomédicales, en réduisant les demandes à faible valeur et en harmonisant les pratiques sur le territoire québécois».Quatre fiches sont déjà disponibles. Elles ciblent des examens très courants - ou, dans un cas, un test qui devrait disparaître de la pratique - et détaillent, de manière opérationnelle, quand les prescrire et quand s’en abstenir. AST: arrêter de l’ajouter «par défaut»L’aspartate aminotransférase n’est pas un marqueur hépatique spécifique: on la retrouve aussi dans le muscle squelettique, le muscle cardiaque et le muscle lisse. L’INESSS rappelle que cet examen est «rarement nécessaire pour l’investigation d’une atteinte hépatique si l’ALT est normale».Quand la prescrire peut être pertinent:calcul de scores de fibrose hépatique (FIB-4, NFS, APRI) si le résultat peut influencer la prise en charge;suspicion d’atteinte hépatique d’origine alcoolique;grossesse, en présence de douleur abdominale ou de suspicion de prééclampsie;chez l’enfant, suspicion de traumatisme non accidentel;intoxication médicamenteuse, notamment à l’acétaminophène;ajustement de certaines chimiothérapies.Quand ne pas y recourir:dépistage de routine en population générale;investigation d’une stéatose hépatique non alcoolique;surveillance d’une hépatotoxicité médicamenteuse, incluant celle associée aux statines;douleur abdominale aiguë ou chronique chez l’adulte, en l’absence d’indication spécifique.En 2024, plus de 1,55 million de dosages ont été réalisés au Québec, pour un coût d’environ 900 000$. Le volume a diminué d’environ 40% depuis 2015, mais cet examen demeure massivement prescrit.Bilirubine directe: seulement après une bilirubine totale élevéeLa bilirubine directe ne devrait jamais être demandée isolément. Sa pertinence repose sur la mise en évidence préalable d’une bilirubine totale élevée. L’INESSS est explicite: la bilirubine directe est indiquée «chez les personnes présentant une bilirubine totale élevée» afin de distinguer une hyperbilirubinémie conjuguée d’une forme non conjuguée.Quand la prescrire peut être pertinent:chez le nouveau-né de 35 semaines et plus, en présence d’un ictère dans les 24 premières heures de vie ou d’un ictère persistant;chez l’enfant ou l’adulte ictérique;pour l’évaluation ou le suivi d’une cholestase.Quand ne pas y recourir:en présence d’une bilirubine totale normale;de manière répétée chez une personne présentant un syndrome de Gilbert, même si la bilirubine totale demeure élevée.L’INESSS souligne aussi l’intérêt d’un dosage automatisé de la bilirubine directe lorsque la bilirubine totale est anormale, tout en laissant la possibilité de demander la bilirubine totale seule dans des situations ciblées, par exemple en cas de suspicion de syndrome de Gilbert. En 2024, plus de 500 000 dosages de bilirubine directe ont été réalisés au Québec, pour un coût d’environ 300 000$, en hausse de 9% depuis 2015.Sur le même sujet: Tests de laboratoire: de nouvelles directives recommandent un intervalle minimumTemps de saignement: un test à abandonnerL’INESSS ne laisse aucune place à l’ambiguïté: le temps de saignement in vivo est «non indiqué quelle que soit la situation clinique», y compris pour l’évaluation du risque hémorragique ou le dépistage de troubles de l’hémostase. Le test est jugé obsolète, peu performant sur le plan diagnostique et associé à des risques pour le patient, dont douleur, infection, hématome et cicatrices.L’INESSS recommande plutôt de se tourner, selon le contexte, vers des alternatives telles que la FSC avec numération plaquettaire, le fibrinogène, le temps de céphaline activée, le temps de prothrombine, le dosage du facteur VIII ou du facteur von Willebrand. En 2024, seulement 104 tests ont été réalisés au Québec, pour un coût d’environ 8 300$. Le volume a chuté de plus de 90% depuis 2015, mais l’INESSS souligne que ce test demeure encore utilisé et évoque même le retrait du test du catalogue comme levier d’implantation.À lire aussi: Placébos en première ligne: pratique marginale, enjeu sérieuxVitamine D 25-OH: tester moins, supplémenter mieuxLe dosage de la vitamine D ne devrait pas être utilisé comme test de dépistage généralisé. L’INESSS rappelle que les données sont insuffisantes pour démontrer l’utilité clinique du dosage chez les personnes asymptomatiques et qu’«une proportion pouvant atteindre 75% des dosages pourrait être non pertinente».Quand la prescrire peut être pertinent:personnes à risque élevé de carence: maladie rénale ou hépatique chronique, signes ou symptômes d’ostéoporose, d’ostéomalacie ou de rachitisme, malabsorption incluant certaines chirurgies bariatriques, anomalies du calcium, du phosphate ou de la PTH, élévation inexpliquée de la phosphatase alcaline, médicaments influençant l’absorption ou le métabolisme de la vitamine D;amorce ou suivi de traitements spécifiques chez des personnes atteintes d’ostéoporose, d’ostéomalacie ou de rachitisme, par exemple lors de l’administration de dénosumab ou d’acide zolédronique, après 3 à 4 mois de supplémentation adéquate;suspicion de toxicité en présence de doses élevées.Quand ne pas y recourirenfants, adolescents ou adultes asymptomatiques sans facteurs de risque, ou à risque faible ou modéré;personnes asymptomatiques qui prennent des suppléments sans indication médicale spécifique.Le dosage n’est pas requis pour amorcer une supplémentation chez les personnes à risque faible ou modéré, et il n’y a pas lieu de répéter la mesure lorsque le seuil de suffisance est atteint. En 2024, plus de 571 000 dosages de vitamine D ont été réalisés au Québec, pour un coût d’environ 3,9 M$, soit une hausse de 88% depuis 2015.À consulter: Les traitements dernièrement couverts au QuébecLes quatre fiches cliniques produites par l’INESSS - AST, bilirubine directe, temps de saignement et vitamine D 25-OH - sont disponibles en téléchargement au bas de cette page. Elles proposent des repères opérationnels pour ajuster les demandes d’analyses en fonction du contexte clinique.Pour aller plus loin dans la réflexion sur l’utilisation judicieuse des examens et traitements, des outils complémentaires sont aussi offerts sur le site Choisir avec soin Québec.

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