Mieux prescrire ses labos: quatre nouveaux réflexes à revoir selon l’INESSS

Après l’aspartate aminotransférase, la bilirubine directe, le temps de saignement et la vitamine D 25-OH, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) poursuit la mise à jour de son outil pratique sur 14 analyses biomédicales courantes. Quatre nouvelles fiches s’ajoutent maintenant au lot: l’électrophorèse des protéines sériques, les folates sériques, la vitamine B12 et la vitesse de sédimentation érythrocytaire. Dans un contexte où les examens à faible valeur ajoutée continuent de peser sur le système, l’INESSS propose ici quatre nouveaux réflexes pour mieux cibler ce qu’il faut prescrire - et ce qu’il vaut mieux éviter. Pour les médecins, mieux prescrire un labo, c’est aussi éviter des résultats inutiles à recevoir, interpréter, classer et suivre.VS: ne plus en faire un réflexeLa vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) reste fréquemment utilisée en clinique. L’INESSS rappelle toutefois qu’elle est «peu spécifique» et «manque de précision». Le dosage de la protéine C-réactive (CRP) devrait d’ailleurs être privilégié pour la recherche d’inflammation systémique dans le cadre du diagnostic d’une maladie.Quand la prescrire peut être pertinentpour l’étayage ou la confirmation d’un diagnostic, ou le suivi, de rhumatismes inflammatoires chroniques comme la polymyalgia rheumatica, la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite psoriasique, l’arthrite précoce ou un rhumatisme articulaire aigu;pour certaines vasculites, comme l’artérite à cellules géantes ou l’artérite de Takayasu;pour certaines affections rhumatismales qui ne font pas systématiquement varier la CRP, comme le lupus érythémateux disséminé, après un résultat normal de CRP;pour certaines infections osseuses ou ostéoarticulaires;pour certains effets indésirables immunomédiés chez des patients traités pour un cancer.Quand ne pas y recourirpour le dépistage d’inflammation chez des personnes asymptomatiques;pour un dépistage général de maladies, comme une infection ou un myélome;pour vérifier la présence d’inflammation chez des personnes présentant des conditions médicales non diagnostiquées;lors d’un bilan général chez des patients avec une suspicion de condition rhumatologique;en présence d’un taux élevé de CRP.L’INESSS rappelle aussi que la VS demeure influencée par plusieurs facteurs, dont l’âge, le sexe, la grossesse, l’anémie ou l’insuffisance rénale. En 2024, 184 811 tests ont été réalisés au Québec, pour un coût d’environ 575 000$. Cela représente une baisse de 78,2% depuis 2015.EPS: un test à mieux ciblerL’électrophorèse des protéines sériques (EPS) ne devrait pas être utilisée comme examen de routine. L’INESSS rappelle que «la proportion des requêtes d’EPS inappropriées se situerait entre 25% et 50%» et souligne que ce test représente une charge de travail considérable dans les laboratoires.Quand la prescrire peut être pertinentpour le diagnostic ou le suivi d’une dyscrasie plasmocytaire;chez les personnes présentant une neuropathie inexpliquée, par exemple non attribuable à l’éthylisme ou au diabète.Quand ne pas y recourirchez les personnes asymptomatiques;lors d’un bilan de routine, par exemple un bilan de fatigue ou un bilan inflammatoire;d’emblée chez les personnes présentant une hypercalcémie, une insuffisance rénale, une anémie ou des douleurs osseuses, si les causes les plus évidentes n’ont pas été éliminées.L’INESSS insiste aussi sur la fréquence des répétitions. L’EPS ne devrait pas être répétée à des intervalles plus rapprochés qu’un an chez les patients avec une gammapathie monoclonale de signification indéterminée stable à faible risque de progression; trois mois chez les personnes non traitées en suivi de dyscrasie plasmocytaire; et 21 jours si la condition est aiguë ou si la personne est en cours de traitement. En 2024, 237 058 électrophorèses des protéines sériques ont été réalisées au Québec, pour un coût d’environ 2,14 M$. Le volume n’a diminué que de 1,1% depuis 2015.Sur le même sujet: Mieux prescrire ses labos: quatre réflexes à revoir selon l’INESSSFolates sériques: un dosage à réserver à des situations raresLe dosage des folates sériques ne devrait être envisagé que dans des contextes cliniques très ciblés. L’INESSS souligne que l’utilité clinique de ce test «n’est pas démontrée chez les patients à risque de carence en folates», notamment dans un contexte où les aliments sont enrichis en acide folique au Canada.Quand la prescrire peut être pertinenten présence de signes ou de symptômes de carence en folates chez des personnes présentant une anémie macrocytaire qui n’est pas expliquée par une carence en vitamine B12.Quand ne pas y recourirpour le dépistage de routine de la carence en folates chez des personnes asymptomatiques;chez les personnes recevant une supplémentation en acide folique;chez les personnes présentant une formule sanguine complète normale.L’INESSS rappelle qu’un dosage des folates sériques n’est généralement pas nécessaire pour amorcer une supplémentation, y compris chez les personnes à risque de carence. En 2024, 137 195 tests ont été réalisés au Québec, pour un coût d’environ 508 000$. Le volume a diminué de 68,5% depuis 2015.À lire aussi: Ces résultats que l’on ne voit jamaisVitamine B12: un test encore massivement prescritLe dosage de la vitamine B12 continue d’être largement utilisé, malgré des indications qui demeurent relativement ciblées. L’INESSS rappelle qu’il n’est «pas indiqué pour le dépistage de routine de carence en vitamine B12 chez les adultes, les adolescents et les enfants asymptomatiques ou à risque faible ou modéré».Quand la prescrire peut être pertinenten présence d’une anémie inexpliquée ou d’une macrocytose;en présence de signes neurologiques inexpliqués, par exemple des paresthésies, une ataxie ou des troubles neurocognitifs, en particulier chez des personnes à risque accru comme les personnes âgées, alcooliques, végétariennes ou végétaliennes, ou dénutries;en présence d’un syndrome de malabsorption à risque élevé de carence, par exemple après une chirurgie gastrique ou de l’intestin grêle, ou chez des personnes prenant des doses élevées de metformine, lorsqu’il existe aussi des signes ou symptômes de carence.Quand ne pas y recourirpour le dépistage de routine chez les personnes asymptomatiques ou à risque faible ou modéré;chez les personnes recevant une supplémentation en vitamine B12;chez les personnes présentant des signes ou symptômes compatibles avec une carence lorsque les résultats suggèrent qu’une carence est improbable ou absente.L’INESSS encadre aussi la répétition du test. Un contrôle peut être pertinent après le début d’un traitement ou en cas de persistance des symptômes, mais pas à répétition sans raison clinique claire. En 2024, 1 015 396 dosages de vitamine B12 ont été réalisés au Québec, pour un coût d’environ 3,15 M$. Le volume n’a diminué que de 7,6% depuis 2015.Les quatre nouvelles fiches cliniques de l’INESSS - électrophorèse des protéines sériques, folates sériques, vitamine B12 et vitesse de sédimentation érythrocytaire - sont à télécharger sur le site web de l’Institut. Elles proposent des repères concrets pour ajuster la prescription des analyses en fonction du contexte clinique.Pour aller plus loin dans l’utilisation judicieuse des examens et des traitements, des outils complémentaires sont également offerts sur le site de Choisir avec soin Québec.

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