Médicaments: les dernières recommandations de l’INESSS (2/2)

Cosentyx Le CosentyxMC (sécukinumab) est un anticorps monoclonal IgG1κ entièrement humain. Il se lie sélectivement à la cytokine pro-inflammatoire interleukine-17A (IL-17A) et inhibe ainsi son interaction avec le récepteur IL-17, exprimé notamment sur les kératinocytes. Ce traitement est inscrit depuis 2015 à la section des médicaments d’exception sur les listes du régime général d’assurance médicaments (RGAM) pour le traitement de la forme grave du psoriasis en plaques chronique, à raison d’une dose d’entretien toutes les quatre semaines. Cette nouvelle évaluation de l’INESSS est effectuée à la demande du fabricant qui souhaite une modification de l’indication reconnue pour permettre une administration du Cosentyx toutes les deux semaines chez les patients adultes dont le poids est de 90 kg ou plus. Une demande à laquelle l’Institut répond favorablement considérant d’une part que «30 à 40% des patients ayant un poids corporel élevé n’obtiennent pas une réponse optimale avec la dose de maintien de 300 mg toutes les quatre semaines» et, d’autre part, que le profil d’innocuité du traitement demeure acceptable. Si le ministre de la Santé suit l’avis de l’INESSS, l’augmentation de la dose à 300 mg toutes les deux semaines sera permise à partir de la 16e semaine de traitement. L’autorisation sera alors donnée pour une période maximale de six mois, après quoi le médecin devra démontrer les bénéfices cliniques obtenus à cette dose pour les autorisations subséquentes, qui seront d’une durée maximale de 12 mois. Sotyktu Le SotyktuMC (deucravacitinib) est un inhibiteur de la tyrosine kinase 2 (TYK2), enzyme janus kinase (JAK) qui joue un rôle dans la voie de signalisation de cytokines impliquées dans les réponses inflammatoires et immunitaires, tels l’interleukine-23 (IL-23), l’interleukine-12 (IL-12) et les interférons. Dans le cas du psoriasis en plaques, le Sotyktu inhibe la libération des cytokines pro-inflammatoires exprimées à la surface des kératinocytes. Bien que plusieurs agents biologiques sont déjà inscrits sur les listes des médicaments du RGAM pour le traitement du psoriasis en plaques de forme grave, «il existe toujours un besoin de nouvelles options thérapeutiques, notamment des médicaments ayant un mécanisme d’action différent, qui sont efficaces, bien tolérés et dont la voie d’administration est simplifiée», souligne l’INESSS, en signalant que l’évaluation du Sotyktu a montré qu’il est au moins aussi efficace que l’étanercept et l’adalimumab, mais qu’il l’est moins que le brodalumab, l’ixékizumab, le sécukinumab, le risankizumab et l’ustekinumab pour le traitement du psoriasis en plaques modéré à grave. «Malgré cela, en raison de la chronicité du psoriasis en plaques, ce médicament représente une option supplémentaire qui pourrait être souhaitable chez certains patients, notamment ceux pour qui un traitement par voie orale est souhaité.» L’Institut recommande ainsi que le Sotyktu soit inscrit à titre de médicament d’exception. Si le ministre suit cet avis, le traitement serait remboursé pour les patients: qui présentent un score égal ou supérieur à 15 sur l’échelle de sévérité du psoriasis (PASI) ou de plaques importantes au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante des pieds ou de la région génitale; et qui présentent un score égal ou supérieur à 15 au questionnaire d’évaluation de la qualité de vie (DLQI); et lorsqu’un traitement de photothérapie de 30 séances ou plus pendant trois mois n’a pas permis un contrôle optimal de la maladie, à moins que ce traitement soit contre-indiqué, ne soit pas toléré, ne soit pas accessible ou qu’un traitement de 12 séances ou plus pendant un mois n’ait pas procuré d’amélioration significative des lésions; et lorsqu’un traitement avec deux agents de rémission, utilisés en concomitance ou non, pendant au moins trois mois chacun n’a pas permis un contrôle optimal de la maladie. À moins d’intolérance ou de contre-indication sérieuses, ces deux agents doivent être le méthotrexate à la dose de 15 mg ou plus par semaine, la cyclosporine à la dose de 3 mg/kg ou plus par jour ou l’acitrétine à la dose de 25 mg ou plus par jour. La demande initiale serait autorisée pour une période maximale de quatre mois. Lors d’une demande pour la poursuite du traitement (à renouveler tous les 12 mois), le médecin devra fournir des données probantes qui permettent de démontrer les effets bénéfiques du Sotyktu. Empaveli L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est une maladie hématologique rare — son incidence est estimée de 1 à 1,5 cas par million d’individus —, acquise génétiquement, qui se caractérise par la destruction des globules rouges (hémolyse) et entraîne une augmentation des risques d’anémie, de thromboses potentiellement mortelles et d’atteinte d’organes comme les reins et les poumons. L’EmpaveliMC (pegcétacoplan) est composé de deux peptides joints entre eux par une molécule de polyéthylène glycol. Il inhibe l’activation du complément proximal en se liant à la protéine C3 et à son fragment d’activation C3b, bloquant ainsi le processus de l’hémolyse. Lorsque les patients atteints d’HPN présentent des signes ou des symptômes aigus associés à l’hémolyse, le traitement standard consiste en l’administration d’un inhibiteur du complément C5, comme l’éculizumab (SolirisMC) et le ravulizumab (UltomirisMC). Seul le premier est inscrit sur les listes des médicaments du RGAM, le ministre ayant sursis à sa décision concernant le second après un avis favorable de l’INESSS rendu en 2022. L’Empaveli est un médicament de la même classe pharmacologique qui empêche l’action d’une autre composante du système du complément. Bien que le Soliris permette d’atténuer considérablement les signes et symptômes de l’HPN, seuls 15 à 30% des patients arrivent à avoir des taux d’hémoglobine acceptables. Il existe donc «un besoin de nouveaux traitements efficaces et sécuritaires» pour les patients insensibles au Soliris, note l’Institut qui a constaté que «l’Empaveli est supérieur au Soliris pour améliorer les taux d’hémoglobine chez des patients ayant une réponse inadéquate à ce dernier. Les améliorations obtenues sont considérées comme cliniquement significatives.» L’INESSS recommande donc l’inscription de l’Empaveli à titre de médicament d’exception pour les patients traités par un inhibiteur du complément C5 depuis au moins trois mois et qui n’obtiennent pas de réponse adéquate ( concentration sérique d’hémoglobine inférieure à 105 g/l) ou qui présentent une intolérance aux inhibiteurs du complément C5. Lire aussi: Médicaments: les dernières recommandations de l’INESSS (1/2) Ngenla La NgenlaMC (somatrogon) est une hormone de croissance humaine recombinante (rhGH) qui a été modifiée de façon à en prolonger la demi-vie et à en permettre l’usage hebdomadaire. Elle se présente sous la forme de stylos préremplis jetables à usage multiple. Approuvée en 2021 par Santé Canada pour «le traitement à long terme des enfants qui présentent un retard de croissance imputable à la sécrétion insuffisante d’hormone de croissance (déficit en hormone de croissance)», la Ngenla n’avait pas été recommandée par l’INESSS lors de sa première évaluation en 2022, car sa valeur thérapeutique n’a pas été reconnue. Un an après, l’Institut parvient à la même conclusion. Il souligne que plusieurs options thérapeutiques figurent déjà sur les listes des médicaments, soit GenotropinMC, HumatropeMC, NorditropinMC, NutropinMC, OmnitropeMC et SaizenMC. Ce sont tous des analogues de la GH administrés sous forme d’injections sous-cutanées quotidiennes. «Bien que moins fréquentes, les injections de NgenlaMC sont moins bien tolérées que celles de GenotropinMC. De plus, la dose de NgenlaMC reçue par certains patients a dû être réduite pendant le traitement à la suite d’une surveillance effectuée à l’aide de prises de sang. Puisque l’utilisation de trop fortes doses de GH peut entraîner des conséquences graves sur la santé à court et à long termes, les données actuelles ne permettent pas d’affirmer que NgenlaMC est une option de traitement aussi sécuritaire que celles déjà offertes», affirme l’INESSS qui recommande à nouveau au ministre de ne pas inscrire ce traitement sur les listes des médicaments. Polivy Le PolivyMC (polatuzumab védotine) est un médicament conjugué à un anticorps dirigé contre le marqueur CD79b, protéine fréquemment exprimée à la surface des cellules du lymphome diffus à grandes cellules B (LGCB). Une fois lié au récepteur CD79b, le polatuzumab védotine est internalisé et clivé par les protéases lysosomales. Le monométhyl auristatine E (MMAE), alors libéré, inhibe la division cellulaire et induit l’apoptose des lymphocytes B. Le LGCB est un cancer de nature agressive, à évolution rapide, qui représente près de 30% de tous les cas de lymphome non Hodgkinien (LNH). Selon des données du Registre québécois du cancer, 2838 nouveaux cas de LNH étaient projetés au Québec en 2022, ce qui représente près de 4,5% de tous les nouveaux cas de cancer dans la province. En première intention, le traitement du LGCB repose sur l’usage de protocoles de chimiothérapies associés au rituximab, le plus fréquemment prescrit étant le protocole R-CHOP, lequel guérit environ 60% des patients. S’il se dit «conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement pouvant retarder la progression de la maladie ou réduire le risque de rechute», l’INESSS souligne que comparativement au R-CHOP, le rapport entre le coût Polivy et son efficacité — effets sur la durée et la qualité de vie des patients — «n’est pas favorable et est hautement incertain». Dans un contexte de ressources limitées, et «puisque le coût de Polivy est très élevé par rapport aux bénéfices démontrés et qu’il engendre des coûts additionnels importants sur le budget des établissements de santé», l’INESSS recommande au ministre de ne pas le rembourser. Zejula Le ZejulaMC (tosylate de niraparib) est un inhibiteur sélectif des enzymes 1 et 2 de la famille des poly (ADPribose) polymérases (PARP), lesquelles sont notamment impliquées dans une étape de la réparation des cassures de l’ADN et dans le maintien de la stabilité génomique. Sa valeur thérapeutique sous forme de capsules administrées par voie orale a déjà été reconnue par l’INESSS (en 2020 et 2021) pour le traitement d’entretien des patientes adultes atteintes d’un cancer épithélial de l’ovaire, d’un cancer des trompes de Fallope ou d’un cancer péritonéal primaire. Cette nouvelle évaluation concerne le Zejula sous forme de comprimé de 100 mg. En s’appuyant sur l’avis de conformité de Santé Canada qui est venu confirmer que les propriétés physico-chimiques des capsules et des comprimés de Zejula sont identiques, l’Institut recommande l’inscription de ces derniers sur les listes du RGAM à titre de médicament d’exception.

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