MedActuel DPC - Le reflux gastro-oesophagien chez l'enfant (1e partie)

Objectifs pédagogiquesRevoir la physiopathologie du reflux gastro-oesophagien chez l’enfant.Faire le diagnostic différentiel.Traiter adéquatement le reflux gastro-oesophagien par des mesures non pharmacologiques et pharmacologiques.Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est fréquent chez les jeunes enfants et se manifeste généralement par de la régurgitation ou des vomissements répétés. Chez la grande majorité d’entre eux, le reflux sera de nature bénigne et n’entraînera pas de complications à court terme ou d’entrave à leur développement. Une résolution graduelle et spontanée des symptômes survient généralement vers l’âge de 6 à 12 mois, et ce, sans requérir à un traitement médical énergique1. Dans la première partie de cet article, nous présenterons la physiopathologie du RGO, le diagnostic et le traitement non pharmacologique. Dans la deuxième partie, nous verrons les options pharmacothérapeutiques.Cas cliniqueMme L. se présente au sans-rendez-vous. Elle a des questions à propos des régurgitations de son fils âgé de trois mois. Vous la sentez très inquiète et anxieuse. Elle vous mentionne que son enfant régurgite environ 15 millilitres de lait deux à trois fois par jour dans l’heure qui suit les boires. Quels sont les informations supplémentaires à obtenir et les éléments à considérer pour déterminer la gravité du reflux chez ce bébé? Que direz-vous à la mère pour la rassurer?Définition et prévalenceLe RGO se définit comme un retour passif rétrograde du contenu de l’estomac, le refluant gastrique, dans l’œsophage. Il sera considéré comme physiologique ou normal à condition de ne pas être associé à des complications2. Le pic d’incidence du RGO de l’enfance survient généralement entre l’âge de un et quatre mois3. Cinquante à 60 % des enfants de 6 mois et moins présenteront au moins un épisode de vomissements ou de régurgitation orale par jour, et 15 % à 20 % d’entre eux en présenteront plus de 4 par jour. Ce type de reflux se caractérise par une résolution rapide et spontanée des symptômes vers l’âge de 6 à 12 mois1. Une persistance des symptômes au-delà de cet âge est rare, mais semble associée à un risque accru de persistance de la maladie à l’âge adulte4-6. Après la première année de vie, seulement 5 % des enfants continueront d’avoir un épisode de vomissement par jour et 1 % en auront plus de quatre par jour1,7,8. La prévalence du RGO chez la population pédiatrique plus âgée et adulte est de 7 % à 20 %9.Le RGO chez l’enfant est considéré comme pathologique (RGOP) lorsqu’il est associé à des symptômes cliniques importants ou à un dommage tissulaire. En effet, une perte ou une prise insuffisante de poids, des douleurs attribuables à une œsophagite, des problèmes respiratoires ou un changement neurocomportemental comptent parmi les manifestations cliniques dites pathologiques7,10. Certains enfants peuvent souffrir de RGOP silencieux, c’est-à-dire qu’ils ne présenteront ni symptôme, ni régurgitation apparente7. Parmi les enfants ayant du reflux, ce dernier sera pathologique pour 1 sujet sur 30010. Une histoire antérieure d’atrésie œsophagienne corrigée chirurgicalement, de hernie hiatale, de maladie neuromusculaire, de retard développemental ou de bronchodysplasie pulmonaire accroît le risque d’en souffrir. Inversement, la présence de RGOP augmente le risque d’aspiration pulmonaire, de bronchite, de toux chronique, d’asthme et de bronchiectasies4.Manifestations cliniques et complicationsLa présentation clinique du RGO varie en fonction de l’âge de l’enfant. Chez les nourrissons et les enfants de moins de quatre ans, le reflux se manifeste principalement par de la régurgitation et des vomissements survenant dans les heures suivant les repas1. Alors que le refluant gastrique remonte jusqu’au pharynx ou dans la cavité buccale lors d’épisodes de régurgitation, il sera expulsé de la bouche lors de vomissements11. Chez les enfants plus vieux et les adolescents, le tableau clinique s’apparente davantage à celui décrit chez la population adulte3 .Le RGOP, pour sa part, peut se présenter non seulement par une gamme de symptômes gastro-intestinaux (ou œsophagiens), mais également par des symptômes extra-œsophagiens touchant les poumons ou d’autres systèmes12. Chez les enfants en bas âge, les symptômes gastro-intestinaux usuels rencontrés sont la régurgitation et les vomissements récurrents accompagnés d’une perte ou d’une prise insuffisante de poids, une difficulté à s’alimenter, l’anorexie, les troubles du sommeil, l’irritabilité généralisée ou les pleurs persistants1,7,10.Dans la population pédiatrique plus âgée, le tableau clinique est dominé par de la douleur épigastrique, du pyrosis, de la dysphagie, des nausées matinales, des vomissements récurrents ou de l’inconfort abdominal. Parmi les symptômes rapportés, la prévalence de la sensation de brûlement gastrique, de douleur épigastrique et de régurgitation augmente avec l’âge. L’incidence de ces symptômes est respectivement de 1,8 %, 7,2 % et 2,3 % chez les enfants de 3 à 9 ans et de 5,2 %, 5,0 % et 8,2 % chez les adolescents de 10 à 17 ans. Les adultes, pour leur part, présentent de la douleur gastrique dans 17,8 % des cas et de la régurgitation dans 6 % des cas3. Toutefois, la survenue de brûlement gastrique est influencée par la sensibilité œsophagienne interindividuelle et ne corrèle pas nécessairement avec la présence de dommages de la muqueuse13. Parmi les autres complications gastro-intestinales du reflux, notons l’œsophagite ainsi que l’œsophage de Barrett et l’adénocarcinome observés à l’âge adulte14,15. L’anémie ferriprive et l’hématémèse sont des complications moins communes mais tout aussi préoccupantes7,14.La présentation des symptômes extra-œsophagiens n’est pas dépendante de l’âge de l’enfant, outre les épisodes d’apnée et de bradycardie. En effet, l’apnée est présente surtout chez les prématurés et les nourrissons. Les manifestations extra-œsophagiennes les plus fréquentes sont la toux chronique, le bronchospasme, le wheezing et le stridor récurrent. On a également observé l’association du reflux avec les érosions dentaires, la douleur à la gorge, les otites, la laryngite et les sinusites12,16. Une pneumonie d’aspiration récurrente est également possible, particulièrement chez les enfants atteints de troubles neurologiques concomitants. De rares cas de syndrome de Sandifer sont observés. Ce syndrome se caractérise par des mouvements anormaux du corps et une hyperextension du cou associés à une modification neurocomportementale17.PhysiopathologieL’étiologie exacte de RGO n’est pas bien établie et elle est souvent d’origine multifactorielle chez les enfants en santé. Des épisodes de relaxation transitoire inappropriée des muscles lisses du sphincter œsophagien inférieur, non coordonnée avec le processus de déglutition, est le principal mécanisme responsable du RGO chez la population pédiatrique. Cette incoordination permet au contenude l’estomac de refluer dans l’œsophage11,18,19. Un retard dans la vidange gastrique pourrait également favoriser le phénomène de reflux en augmentant la distension de l’estomac et la production des sécrétions gastriques acides2,18. De plus, la clairance œsophagienne du matériel refluant est parfois inadéquate. La fréquence accrue du reflux chez les jeunes enfants concorde avec l’immaturité de leur système digestif. Les facteurs environnementaux sont souvent contributifs, incluant le régime alimentaire et un positionnement inapproprié1,3. En particulier, la grande quantité de liquide prise quotidiennement par les nourrissons contribue au phénomène de reflux. Leur consommation liquidienne moyenne est deux fois plus importante en quantité que celle des enfants et des adultes2. Enfin, le stress est un facteur contributif non négligeable de la perception des symptômes.Les complications œsophagiennes possibles lors du RGOP sont attribuables à plusieurs processus survenant en dehors des limites physiologiques usuelles. En effet, le RGOP peut résulter d’une exposition prolongée de l’œsophage au refluant (clairance inappropriée des sécrétions acides, augmentation de la quantité ou de la fréquence des reflux), d’une baisse de la résistance de la muqueuse œsophagienne au contenu acide de l’estomac ou d’une augmentation de la sensibilité de celle-ci aux sucs gastriques7,18.Les symptômes extra-œsophagiens s’expliquent par trois mécanismes généraux. Tout d’abord, la présence de refluant dans les voies respiratoires peut entraîner leur obstruction mécanique et entraver leur fonctionnement optimal (p. ex., dysfonction de la trompe d’Eustache, anomalie du drainage des sinus). Ensuite, le reflux du contenu gastrique peut causer des dommages aux voies respiratoires par une agression chimique directe des tissus. Cette agression favorise la production de médiateurs inflammatoires qui pourront ultérieurement entraîner une obstruction par inflammation des muqueuses. Parmi les manifestations cliniques possibles médiées par ce mécanisme, notons de l’hypertrophie épithéliale, la laryngite et la pneumonite. Enfin, des influx nerveux générés par la présence du refluant dans les voies aériennes ou dans l’œsophage favorise l’hyperactivité bronchique et la constriction des muscles lisses bronchiques. La toux, le laryngospasme et le bronchospasme secondaires au reflux sont engendrés par ce mécanisme3,20.DiagnosticLa plupart du temps, les tests diagnostiques spécialisés ne sont pas requis pour confirmer la présence de RGO. Une histoire médicale exhaustive et un examen physique suffisent généralement pour établir le diagnostic, évaluer les complications et instaurer un traitement approprié. Ainsi, la nature et la fréquence des symptômes (gastro-intestinaux et extra-intestinaux), les facteurs provoquant et soulageant seront clarifiés. Les antécédents médicaux, familiaux et sociaux sont très importants. Une réponse positive au traitement est souvent utilisée comme preuve du diagnostic du reflux et permet d’éviter des tests plus effractifs. On devrait envisager une investigation plus poussée lorsque le diagnostic est incertain, des complications sont suspectées ou en cas d’échec au traitement pharmacologique7,20.Diagnostic différentielDans le diagnostic différentiel, les anomalies du tractus digestif telles que la sténose du pylore, la malrotation, l’allergie aux protéines bovines, l’ulcère peptique et les infections virales devront être éliminées. Les infections et l’obstruction de l’arbre urinaire doivent aussi être écartées. Parmi les maladies pouvant avoir des symptômes communs avec le RGOP, citons les troubles neurologiques, les anomalies métaboliques, les intoxications médicamenteuses et certaines pathologies respiratoires3.Monitoring 24 heures du pH œsophagienL’examen diagnostique considéré comme le standard d’excellence pour détecter le reflux acide est le monitoring du pH œsophagien pendant une période continue de 24 heures. Des électrodes placées dans l’œsophage détecteront les baisses de pH. Une diminution de ce dernier à une valeur inférieure à quatre est considérée comme un épisode de reflux acide. Cet examen permet de déterminer la fréquence et le pourcentage d’exposition de l’œsophage au refluant, et d’obtenir différents scores nous aidant à confirmer la présence d’un reflux pathologique. À noter que le traitement pharmacologique anti-reflux devrait être cessé plusieurs jours avant l’examen à moins que le but soit d’en déterminer l’efficacité clinique7. Ainsi, des indications particulièrement utiles de la pHmétrie sont de confirmer un reflux silencieux, d’évaluer la présence du reflux acide lorsqu’il y a persistance de symptômes sous traitement, et de corréler les symptômes du patient aux épisodes de reflux.La spécificité de cet examen est de 95 %. La sensibilité est de 90 % à 95 % chez les adultes présentant un reflux accompagné de lésions endoscopiques et diminue à 50 % en l’absence de lésions20.Bien que l’étude du pH œsophagien soit utile pour confirmer le diagnostic chez certains sujets, il ne permet pas d’infirmer un RGOP hors de tout doute. Un enfant peut présenter des symptômes de reflux malgré une exposition physiologique de l’œsophage au contenu de l’estomac. Inversement, une exposition anormale de l’œsophage au refluant acide ne se traduira pas nécessairement en RGOP. Également, aucune donnée ne permet à l’heure actuelle de prédire le pronostic des enfants atteints de RGOP en fonction des études du pH7,21.Autres examens diagnostiquesLe barium et la radiographie de contraste, bien qu’inappropriés pour diagnostiquer le reflux, permettent d’éliminer la présence d’anomalies gastro-intestinales telles qu’une hernie, une atrésie de l’œsophage ou une malrotation, et peuvent démontrer des complications du RGOP telles que des sténoses. Ils sont les examens de première intention le plus souvent réalisés12,22.L’endoscopie avec biopsie permet de différencier l’œsophagite secondaire au reflux des œsophagites résultant d’autres causes (allergie, infections, éosinophilie), de déceler la présence d’une maladie du tractus gastro-intestinal et de visualiser les dommages tissulaires, le cas échéant. Toutefois, l’absence d’anomalies endoscopiques n’exclut pas le RGOP7,12.La scintigraphie gastro-œsophagienne permet de qualifier le processus de vidange gastrique. Cette méthode permettra d’identifier un retard de la vidange gastrique, de différencier les aspirations dues au reflux de celles résultant d’une incoordination du processus de déglutition7,22.Enfin, l’étude de la résistance électrique de la lumière œsophagienne (l’impédancemétrie) est une technique récente et prometteuse qui permet de tracer un portrait précis des épisodes de reflux. Tout comme le monitoring du pH œsophagien, elle sera en mesure de déterminer la fréquence, la durée et la hauteur atteinte par le reflux. Cette technique a l’avantage de pouvoir répartir le reflux acide du reflux non acide. Toutefois, les coûts matériels, la complexité de la technique et l’absence de valeur comparative pédiatrique en font un test peu pratique à l’heure actuelle23,24.TraitementLe but du traitement est de diminuer ou, idéalement, d’éliminer les symptômes, de guérir l’œsophagite, de prévenir les complications, de permettre à l’enfant d’avoir une croissance normale. Le traitement comprend trois volets, soit le changement des habitudes de vie, les traitements pharmacologique et chirurgical. Bien que ces trois volets soient parfois entrepris en même temps, la majorité des enfants n’auront besoin d’aucun traitement. Seul un suivi de la croissance et une surveillance des signes de reflux érosif sont suffisants. Un traitement plus énergique s’avérera nécessaire pour les enfants atteints de problèmes neurologiques, car ces derniers ont plus tendance à développer des complications liées au RGO25.Traitement non pharmacologiqueHabitudes de viePlusieurs études ont été réalisées pour déterminer l’influence du positionnement de l’enfant sur la fréquence du RGO. La position verticale en postprandial semble parfois diminuer le reflux clinique bien que les résultats d’études soient variables26. Tobin et ses collaborateurs ont étudié les quatre positions suivantes: couché sur le ventre, couché sur le dos, couché sur le côté droit et couché sur le côté gauche, sans tenir compte que la tête de l’enfant soit inclinée ou non. On a montré des différences statistiquement significatives entre les positions, favorisant la position couchée ventrale et latérale gauche27. Chez les enfants de moins d’un an, les bénéfices obtenus avec la position couchée ventrale doivent être mesurés par rapport aux risques d’augmentation de mort subite du nouveau-né associés avec cette position. Pour les enfants âgés de plus d’un an, aucune étude ne fait mention d’une position particulière à adopter. Certains auteurs extrapolent les données obtenues chez l’adulte et recommandent la position couchée sur le côté gauche avec la tête surélevée28. Sur le plan de l’alimentation, on privilégie de petits repas fréquents et on limite la prise de liquides durant les repas afin de diminuer la distension gastrique. On diminue la prise d’aliments dits irritants comme les jus d’agrumes et de tomates, les aliments épicés. De plus, il est primordial de mettre l’accent sur le rôle néfaste du stress sur la perception des symptômes du RGO.Laits spécialisésLes laits maternisés épaissis avec du riz et l’introduction de la nourriture solide réduisent les symptômes cliniques du RGO, mais non le pourcentage d’exposition de l’œsophage au reflux acide déterminé par la surveillance du pH œsophagien. Les diarrhées et la toux sont à surveiller avec l’utilisation des laits épaissis. De plus, le surplus de calories obtenu avec les agents épaississants peut être bénéfique pour les enfants de petit poids. Lorsqu’on soupçonne une allergie aux protéines bovines, on peut essayer d’utiliser une formule sans ces protéines pendant une à deux semaines. Si la préparation lactée est changée pour du lait de soya, il faut demeurer vigilant puisque 20 % des enfants avec une allergie aux protéines bovines sont aussi allergiques au soya.* B. Pharm., C. Ph.** B. Pharm., M.Sc., Centre mère-enfant, CHUL, CHUQ, Québec.Conseil de rédaction et révision scientifique

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