MedActuel DPC - La gestion des glucides : un déterminant des choix alimentaires

Objectifs pédagogiques Connaître les principes nutritionnels spécifiques reliés à la quantité et à la qualité des apports quotidiens en glucides pour la prévention et le traitement du diabète. Nommer, sélectionner et appliquer les différentes méthodes de gestion des apports glucidiques. Reconnaître les catégories d’aliments et les aliments qui contiennent des glucides. Identifier les constituants glucidiques qui n’ont pas d’effet sur la glycémie. Savoir calculer la teneur en glucides d’une portion d’aliment qui affecte la glycémie en tenant compte des différents types de glucides présents dans l’aliment. Se familiariser avec les méthodes de gestion des apports glucidiques afin de mieux informer les patients sur la maîtrise du diabète et d’assurer ainsi une fonction conseil complémentaire au plan de traitement nutritionnel. * Nutritionniste conseil, ISAConseil en nutritionJusqu’à très récemment, l’alimentation proposée aux individus atteints de diabète était stricte et très contraignante. Elle limitait fortement les aliments contenant des glucides tels que le pain et les féculents, et n’autorisait aucun sucre ou produit sucré. Aujourd’hui, aucun aliment n’est formellement interdit et la part des glucides dans leur alimentation peut représenter jusqu’à 65 % de l’apport énergétique total (AET), soit les mêmes recommandations que pour la population en général. À ce titre, Bien manger avec le guide alimentaire canadien constitue la base des recommandations alimentaires chez la personne diabétique. Mais à ces recommandations de base s’ajoutent des principes spécifiques à la quantité et à la qualité des apports quotidiens en glucides (tableau I). C’est à ce niveau qu’entrent en jeu les méthodes de gestion des apports glucidiques : le système d’échanges diabétiques ou le calcul avancé des glucides. Le choix entre ces deux méthodes reposera en grande partie sur le niveau de connaissance et de compréhension des individus pour assurer un maximum d’adhésion et d’autonomie dans la gestion de l’alimentation.Le système d’échanges diabétiques ou l’équilibre dans l’assietteLe principe de l’assiette équilibrée (figure 1) représente l’outil par excellence et constitue une version simplifiée du système d’échanges diabétiques. Il permet à l’individu nécessitant une intervention d’urgence et qui n’a pas la possibilité de rencontrer une nutritionniste à court terme de se fixer des objectifs nutritionnels globaux. Le médecin veillera toutefois à recommander à son patient de rencontrer une nutritionniste pour obtenir un plan d’alimentation personnalisé et détaillé selon ses besoins nutritionnels particuliers. L’assiette équilibrée est une image qui simplifie grandement la compréhension du système d’échanges diabétiques. Elle fournira entre 45 et 75 grammes de glucides par repas en fonction du nombre de portions consommées proposées dans les messages nutritionnels qui l’accompagnent. Le nombre de portions recommandé variera selon la quantité de glucides permise par repas qui s’établira en fonction d’un objectif de perte ou de maintien du poids corporel (tableau II). Quant à la grosseur des portions, on veillera également à fournir des repères visuels simples (figure 2).La version détaillée du système d’échanges diabétiques regroupe les aliments dans sept catégories alimentaires : féculents, fruits, légumes, lait et substituts, viandes et substituts, matières grasses et aliments avec sucre ajouté. Dans chaque groupe, les aliments sont classés selon leur teneur en glucides. Ainsi, les aliments d’un même groupe, consommés dans les portions indiquées, représentent un échange du groupe alimentaire concerné, soit généralement 15 grammes de glucides. Il faut donc porter une attention particulière à la grosseur de la portion consommée. Le tableau III résume la valeur nutritive sur laquelle repose le classement des échanges pour chaque groupe alimentaire et représente un aide-mémoire pour calculer les apports glucidiques sous forme d’échanges. Avec ce classement, il est facile de visualiser les groupes d’aliments qui fournissent le plus de glucides et influent davantage sur la glycémie. Pour utiliser de façon optimale le système d’échanges, une nutritionniste doit élaborer un plan d’alimentation quotidien qui détermine pour chacun des groupes alimentaires le nombre d’échanges requis dans une journée, qui correspond à une quantité de glucides, qui sont par la suite répartis entre les repas et les collations selon un horaire régulier. Ce plan d’alimentation tiendra compte des besoins nutritionnels particuliers, de la gestion du poids santé, des goûts, des habitudes alimentaires, de la médication et des autres maladies associées au diabète telles que l’hypertension, les maladies cardiovasculaires et les dyslipidémies. La personne diabétique veillera à se familiariser avec les différents groupes d’aliments ainsi qu’avec les grosseurs de portions équivalant à un échange ou 15 g de glucides, pour s’assurer de choisir le nombre d’échanges approprié.Le système d’échanges permet donc de contrôler l’énergie, provenant plus particulièrement des glucides, et d’assurer sa répartition dans la journée par le biais d’un plan personnalisé basé sur les habitudes de vie et les besoins des individus. C’est un modèle qui s’avère rassurant pour certains individus, mais qui peut représenter pour d’autres un modèle rigide et constant d’une journée à l’autre. Cette méthode convient particulièrement dans les cas où la médication (incluant l’insuline) est donnée selon des doses prédéterminées et régulières d’une journée à l’autre. La régularité dans les apports alimentaires est alors essentielle à la maîtrise de la glycémie.Le calcul avancé des glucidesLe calcul avancé des glucides est davantage enseigné aux diabétiques traités par l’insuline. La quantité de glucides allouée pour un repas peut être variable, c’est-à-dire non prédéterminée. Toutefois, les apports totaux dans une journée doivent être établis en fonction des objectifs de maintien ou de perte de poids. La médication est ainsi calculée en fonction de la glycémie préprandiale et de la teneur en glucides du repas. À chaque prise alimentaire, à l’aide du « ratio insuline/glucides » déterminé par la nutritionniste ou le médecin traitant, la dose d’insuline à administrer est ajustée en fonction de la quantité de glucides prévue dans le repas. Le médecin traitant peut déterminer s’il y a lieu d’ajouter une dose supplémentaire d’insuline à administrer en cas d’hyperglycémie avant le repas. Au niveau avancé, une fois le ratio insuline/glucides déterminé, il est possible pour le diabétique de consommer plus ou moins de glucides en fonction de ses besoins, de son appétit ou de certaines circonstances (p. ex., repas au restaurant). Il n’y a plus de quantités déjà fixées; il faut toutefois que l’individu soit prêt, pour chaque repas, à calculer la dose d’insuline nécessaire en fonction de la quantité de glucides qu’il prévoit consommer, en appliquant le ratio insuline/glucides approprié. La méthode avancée de calcul de glucides offre de grands avantages par rapport au système d’échanges diabétiques : elle assure une plus grande flexibilité de l’alimentation sur le plan des horaires des repas et de la quantité de glucides allouée; lorsque bien intégrée, on obtient une meilleure maîtrise glycémique. Toutefois, cette méthode de calcul demande une certaine rigueur et de la précision de la part du diabétique. Il faut être précis sur la quantité de glucides contenue dans une portion et être à l’affût des réponses glycémiques à certains aliments. Mais en offrant plus de liberté, on constate que chez certains individus l’apport en matières grasses et l’apport énergétique peuvent augmenter, provoquant ainsi un gain de poids. Cette méthode de calcul permet donc plus de liberté et de souplesse dans l’alimentation, mais elle entraîne une autosurveillance plus exigeante et peut requérir la tenue d’un journal alimentaire, surtout dans les premiers temps, afin de documenter les réactions glycémiques face aux aliments qui contiennent des glucides.Messages nutritionnels du principe de l’assiette équilibrée Remplissez la moitié de votre assiette de légumes (2 portions par repas). Profitez des légumes frais ou congelés. Agrémentez le quart de votre assiette de produits céréaliers (1 à 3 portions par repas). Optez pour du pain, des céréales et des pâtes alimentaires à grains entiers fournissant au moins 3 grammes de fibres par portion. Garnissez le quart de votre assiette de viande et substituts (1 portion par repas). Savourez plus souvent des viandes maigres ou extra maigres, de la volaille et du poisson. Pour remplacer la viande à l’occasion, découvrez le tofu, les noix et les légumineuses, telles que les pois chiches et les lentilles. Complétez votre assiette avec un fruit (1 portion par repas). Profitez des fruits frais ou congelés. Ajoutez un produit laitier (1 portion par repas). Préférez à leur version régulière le lait et le yogourt à 2 % et moins de matières grasses (m.g.) ainsi que le fromage à moins de 20 % de m.g. ou la crème sure légère ou sans gras. Différentes personnes ont besoin de différentes quantités d’aliments en fonction de l’âge, du poids et du niveau d’activité physique. Adaptez vos portions et vos quantités en fonction de votre profil !Le coffre à outils du diabétiqueQuelle que soit la méthode retenue, certains outils demeurent nécessaires. Les individus devront maîtriser la connaissance des sources alimentaires de glucides et être en mesure de déterminer la taille des portions d’aliments glucidiques à partir, entre autres, d’un aide-mémoire (tableau III). Ils devront également apprendre à consulter le tableau de la valeur nutritive sur l’emballage des aliments pour faire des choix éclairés à l’épicerie et évaluer la teneur en glucides des produits emballés (figure 3). Comme compléments d’enseignement pour la fonction conseil, optez pour des outils simples dont Bien manger avec le Guide alimentaire canadien et Coup d’œil sur l’alimentation de la personne diabétique. La table de Valeur nutritive de quelques aliments usuels de Santé Canada peut aussi être un complément pour les personnes qui veulent en savoir un peu plus sur la teneur en glucides des aliments. Et, bien entendu, pour jouer un rôle dynamique dans le traitement du diabète auprès de votre clientèle, misez sur les services d’une nutritionniste puisque tout patient diabétique devrait y être adressé. Sous forme de consultation individuelle ou sous forme d’atelier de groupe, elle offrira un service professionnel complémentaire à celui du médecin traitant.Recommandations au patient Pour vous fixer des objectifs nutritionnels globaux et obtenir les meilleurs bienfaits des aliments en fonction de votre âge et de votre sexe, consultez Bien manger avec le Guide alimentaire canadien. Pour en télécharger une copie, rendez-vous sur le site www.santecanada. gc.ca/guidealimentaire ou communiquez avec Publications Santé Canada par courriel, à publications@hc-sg.gc.ca, ou par téléphone, au 1 866 225-0709. Avec l’aide de votre médecin, évaluez la quantité de glucides qui vous est permise par repas selon l’objectif de perte ou de maintien de votre poids corporel. Ces quantités vous sont proposées à titre indicatif et devront par la suite être adaptées à vos besoins spécifiques. Pour obtenir des repères visuels sur la gestion des glucides et les grosseurs de portions, observez l’assiette équilibrée dans Coup d’oeil sur l’alimentation de la personne diabétique. Pour en télécharger une copie, rendez-vous sur le site http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2007/07-215-01.pdf. Pour obtenir un plan d’alimentation quotidien personnalisé en fonction de vos besoins nutritionnels particuliers, de la saine gestion de votre poids, de vos goûts et habitudes alimentaires, de vos activités physiques quotidiennes et de votre médication, misez sur les services d’une diététiste/nutritionniste. Utilisez régulièrement votre aide-mémoire dans Coup d’oeil sur l’alimentation de la personne diabétique afin de mieux maîtriser la connaissance des sources alimentaires des glucides et des portions proposées. Apprenez à consulter le tableau de la valeur nutritive sur l’emballage des aliments pour faire des choix éclairés à l’épicerie et évaluerEntrevue-conseilLa cabinet médical est un lieu idéal pour informer et conscientiser vos patients à la saine alimentation dans le traitement du diabète puisqu’elle est complémentaire à la médication. L’objectif de l’entrevue-conseil est donc de maîtriser l’art de bien informer vos patients sur la gestion des glucides par le biais d’informations et de recommandations adaptées au profil de votre client. Optez pour des outils simples dont Bien manger avec le Guide alimentaire canadien et Coup d’oeil sur l’alimentation de la personne diabétique.De manière générale, les conseils du médecin sur la gestion des glucides chez la personne diabétique pourront se jouer sur deux plans :Aide pré-enseignement – initiation à la gestion des glucidesDemandez à vos patients diabétiques s’ils ont reçu un enseignement par une diététiste/nutritionniste sur la gestion des glucides. Pour ceux qui ont besoin d’une intervention d’urgence ou qui n’auraient pas la possibilité de rencontrer une nutritionniste à court terme, rassurez-les en leur donnant des conseils simples mais efficaces en utilisant le principe de l’assiette équilibrée, élaboré dans le document Coup d’oeil sur l’alimentation de la personne diabétique. Grâce à ses repères visuels sur la gestion des sources de glucides et des portions, cet outil permet de procéder à une intervention efficace tout en introduisant de façon simplifiée l’importance du calcul des glucides. Proposez-leur fortement par la suite de consulter une diététiste/nutritionniste afin qu’ils obtiennent une évaluation globale de leur alimentation et un plan d’alimentation personnalisé.Aide thérapeutique – renforcement de l’enseignement de la gestion des glucidesLe médecin peut également jouer un rôle de conseiller auprès de sa clientèle à la suite de la visite d’une personne diabétique chez le médecin et/ou la diététiste/ nutritionniste. Votre rôle sera donc de renforcer l’enseignement et de participer au processus de « coaching » nutritionnel. À ce titre et pour jouer un rôle dynamique dans le traitement du diabète auprès de vos patients, misez sur les services d’une nutritionniste en clinique puisque toute personne diabétique devrait y être adressée.Ces deux niveaux d’aide auprès de vos patients diabétiques s’inscrivent parfaitement dans le processus du « coaching » nutritionnel, dont le but est de multiplier les interventions afin de renforcer les principes nutritionnels et ainsi participer à la prévention et à la maîtrise du diabète.BibliographieAmerican Diabetes Association, Clinical practice recommandations 2008 : Nutrition Recommendations and interventions for diabetes, Diabetes Care 2008, 31 : S61-S78.Association canadienne du diabète, Lignes directrices de pratique clinique 2003 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, 2003.Diabète Québec, Le calcul des glucides – Méthode avancée, 2007.Santé Canada, Apports nutritionnels de référence – Tableaux des ANREF, Valeurs de référence relatives aux macronutriments, ISBN : 0-662-74716-X, No Cat. : H44-87/2005FHTML, 2006. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/ref_macronutr_tbl_f.html [En ligne. Page consultée le 17 avril 2008.].Santé Canada, Valeur nutritive de quelques aliments usuels, ISBN : 978-0-662-08380-1, N° Cat : H164-49/2008F-PDF, 2008. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/alt_formats/hpfb-dgpsa/ pdf/nutrition/nvscf-vnqau-fra.pdf [En ligne. Page consultée le 13 juillet 2008.].Santé Canada, Bien manger avec le Guide alimentaire canadien, ISBN : 0-662-72900-5, N° Cat : H164-38/1-2007F-PDF, 2007. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/alt_formats/hpfbdgpsa/pdf/food-guide-aliment/view_eatwell_vue_bienmang-fra.pdf (recensé en juillet 2008).Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, Coup d’oeil sur l’alimentation de la personne diabétique, ISBN : 978-2-550-50375-7, Publication no : 07-215-01F-PDF, 2007. http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2007/07-215-01.pdf(recensé en juillet 2008).

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