Lutte contre le cancer: pourquoi le Québec est en queue de peloton

Au moment où le reste du Canada affiche des tendances plutôt stables, le Québec se distingue… dans le mauvais sens. Selon le rapport Statistiques canadiennes sur le cancer 2025, la province présente l’incidence normalisée la plus élevée au pays, tous cancers confondus, avec 663,9 cas pour 100 000 habitants (moyenne canadienne: 584,8/ 100 000) et près de 66 600 nouveaux diagnostics projetés pour 2025. Une «société distincte» aussi en oncologie? Entre héritage tabagique, retard en prévention, dépistage inachevé et goulots d’étranglement diagnostiques, le portrait inquiète davantage qu’il ne surprend les acteurs du cancer.Pour la première fois, le rapport national fournit des projections spécifiques au Québec, basées sur des données désormais rattrapées. On y voit un fardeau global plus lourd que dans les autres provinces, tiré par les quatre cancers les plus fréquents (poumon, sein, colorectal, prostate) et par une population plus âgée.«On ne se voit pas comme un premier ou un dernier de classe. On voit ça comme un comparatif», nuance d’emblée le Dr Normand Blais, hémato-oncologue au CHUM. «Le cancer est un fardeau important partout. La vraie question, c’est: qu’est-ce qui, chez nous, amplifie ce fardeau et qu’est-ce qu’on contrôle mal?» s’interroge le président de l’Association des médecins hématologues et oncologues du Québec (AMHOQ) pour recadrer le débat.Sur le même sujet: Six solutions pour remettre la lutte contre le cancer sur les railsSelon lui, plusieurs pièces du casse-tête se superposent. Comportements de santé (tabac, alcool, alimentation, activité physique), vieillissement plus rapide que dans le reste du Canada, possibles particularités génétiques… mais aussi des limites méthodologiques des registres provinciaux qui compliquent les comparaisons exactes.La lecture est sensiblement la même du côté de la Fondation québécoise du cancer (FQC). «Aucune surprise», tranche son directeur général, Marco Décelles. «On connaît les facteurs démographiques. On sait que les Québécois et Québécoises ont beaucoup plus fumé par le passé. Ça a un poids. Mais ces chiffres nous mettent devant un fait simple: il y a énormément de travail à faire et, dans certains dossiers, ce travail tarde à se mettre en place», regrette-t-il.Un échec tranquille de la préventionCe qui inquiète le plus nos interlocuteurs, ce ne sont pas tant les cancers «inévitables» liés à l’âge ou à certains déterminants génétiques, que ceux dont la majorité des cas pourraient être évités ou retardés.«Les données montrent une augmentation marquée des cancers de la peau et des cancers liés au VPH [virus du papillome humain], alors qu’ils sont évitables à 90% et plus», insiste Eva Villalba, la directrice générale de la Coalition priorité cancer au Québec (CPCQ). «On ne peut pas se contenter de dire que le cancer augmente parce que la population vieillit. Quand des cancers évitables augmentent, c’est que la santé publique n’a pas fait sa job.»Même son de cloche chez Marco Décelles, qui voit pourtant dans la prévention un levier à haut rendement. «On est heureux de voir enfin une première Stratégie nationale de prévention en santé, avec des objectifs ambitieux. Mais au Québec, on est très hospitalo-centré. Or les saines habitudes de vie, ça ne relève pas à l’hôpital, ça se fait avec les villes, les milieux de vie, les organismes communautaires, la population. Et surtout, ça se finance. Là-dessus, on est en retard.»Sur le même sujet: Cancer: des progrès au Canada, un signal d’alarme pour le QuébecSur le terrain, deux signaux interpellent particulièrement. Le premier concerne les cancers de la peau. Malgré des campagnes sur les dangers des UV, l’incidence continue de grimper. «C’est le meilleur exemple de ce qu’on pourrait réussir à grande échelle», observe le directeur général de la FQC. «On a vu que des messages répétés pendant 30 ans finissent par payer. Mais ce type d’effort reste l’exception.»Le deuxième signal est celui des cancers liés au VPH (col de l’utérus, ORL, anus, pénis). Le Québec a été pionnier pour la vaccination, mais les bénéfices tardent à se traduire en baisse d’incidence, notamment parce que les cohortes vaccinées arrivent seulement maintenant à l’âge de risque et que la couverture n’est pas homogène. Pour le Dr Marc Steben, spécialisé en santé sexuelle, le potentiel reste sous-exploité. «Avec une bonne couverture vaccinale VPH, on pourrait pratiquement éliminer le cancer du col de l’utérus et réduire une partie des cancers ORL et anogénitaux. Mais entre les hésitations vaccinales, les iniquités d’accès et les délais à moderniser le dépistage, on laisse beaucoup de terrain au virus», observe le médecin de famille.Pour aller plus loin: Cancer du col: un objectif d’élimination encore hors de portéeQuatre programmes de dépistage… dont trois à moitié déployésSur le papier, le Québec dispose de quatre programmes de dépistage organisés ou semi-organisés pour le sein, le côlon, le col de l’utérus et le poumon. Dans la pratique, aucun de ces dispositifs n’atteindrait aujourd’hui sa pleine capacité de prévention.Le Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) est le plus ancien et le mieux structuré. Les femmes admissibles reçoivent une lettre d’invitation et ont accès à une mammographie tous les deux ans. La décision récente d’abaisser l’âge d’entrée à 45 ans est perçue comme un progrès, mais partiel.«On accueille l’inclusion des 45-49 ans comme une avancée, mais le Québec demeure la dernière province à ajuster son programme pour les moins de 50 ans», rappelle le Dr Denis Soulières, porte-parole pour le Québec de la SCC qui milite pour l’ouverture du dépistage à partir 40 ans, notamment parce qu’une proportion non négligeable des cancers du sein est diagnostiquée entre 40 et 49 ans.À lire aussi: Dépistage du cancer du sein: l’INESSS ouvre la porte aux 45-49 ans, la SCC vise plus basProblème, la couverture du PQDCS stagne autour de 60-63%, selon la plus récente évaluation de l’INSPQ, et reste marquée par de fortes iniquités régionales et socio-économiques. «L’éléphant dans la pièce, ce sont les femmes de 50 ans et plus qui ne viennent pas», insiste Marco Décelles. «Dans ce 37% qui n’adhèrent pas au programme, on retrouve des femmes issues de milieux défavorisés, des communautés immigrantes. Des femmes pour qui recevoir une lettre du gouvernement est source d’inquiétude.»Pour le cancer colorectal, un programme de dépistage existe officiellement. Les personnes de 50 à 74 ans sont censées faire un test immunochimique (RSOSi) tous les deux ans, mais contrairement au PQDCS, il n’y a ni envoi systématique de kit à domicile, ni lettre d’invitation centralisée.«Le cancer colorectal, c’est un demi-programme», résume le directeur général de la FQC. «On remet la responsabilité sur le citoyen et sur le médecin de famille. Beaucoup de gens ne savent même pas que ce test existe. Et dans un contexte où des centaines de milliers de Québécois n’ont pas de médecin de famille, c’est un non-sens.»Selon le tableau de bord du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), la couverture plafonne autour de 40%, loin de la cible de 60%. Pourtant, les experts s’accordent à dire que c’est l’un des dépistages les plus efficaces, puisqu’il permet de retirer des lésions précancéreuses avant qu’elles ne se transforment en cancer.À lire aussi: Cancers précoces: plus de diagnostics, pas plus de décèsPour le col de l’utérus, le Québec se trouve dans une phase de transition. La recommandation est de délaisser progressivement le test Pap au profit du test VPH, plus sensible et permettant d’espacer les examens. Mais le déploiement réel demeure partiel et inégal.«Dans plusieurs régions, le test VPH n’est toujours pas accessible, alors que les données sont claires sur sa supériorité», déplore Eva Villalba. Le Dr Steben ajoute une couche: «Ce qui bloque, c’est autant la technique que la culture. Il a été démontré que l’autoprélèvement fonctionne. Au fin fond de l’Afrique, des femmes s’autoprélèvent et apportent leurs échantillons. Au Québec, on semble douter que les femmes soient capables de faire la même chose.»D’autant plus que les projets pilotes menés au Québec suggèrent que l’autoprélèvement augmente la participation sans compromettre la sécurité, à condition de bien encadrer l’interprétation et les tests de confirmation. Mais la généralisation se fait attendre.Pour le cancer du poumon, le MSSS a mené un projet pilote de dépistage par tomodensitométrie à faible dose chez des fumeurs à haut risque, avec des résultats jugés prometteurs. Mais on est encore loin d’un programme populationnel structuré.«On dit qu’il existe un programme, mais essayez de trouver quelqu’un qui a reçu une lettre du gouvernement l’invitant à se faire dépister pour le cancer du poumon», lance le Dr Blais. «À ma connaissance, ça n’existe pas. On est encore dans la logique de projet pilote.»Même constat chez Eva Villalba. «Ça ne fait pas de sens que le cancer le plus meurtrier au Québec ne fasse pas encore l’objet d’un véritable programme de dépistage. On a démontré la faisabilité, on sait identifier les populations à haut risque, mais on reste bloqués entre la volonté de faire mieux et l’incapacité à déployer quoi que ce soit à grande échelle.»Un plateau diagnostique saturéFaut-il pour autant appuyer sur l’accélérateur du dépistage sans regarder en aval? Les interlocuteurs de Profession Santé mettent en garde contre une vision purement technico-populationnelle qui oublierait la réalité des trajectoires de soins.«On a déjà des problèmes pour obtenir des chirurgies à temps, pour accéder à l’imagerie, pour avoir des résultats de pathologie rapidement», résume le Dr Blais. «Si on ajoute la charge d’un programme de dépistage du cancer du poumon, par exemple, sans ajouter de ressources, on met encore plus de pression sur un système qui est déjà en train de s’effondrer.»Le médecin rappelle un point souvent occulté: l’amélioration des traitements augmente elle aussi le fardeau sur les services. Un cancer qui se traite désormais sur deux ans au lieu de neuf mois génère plus de visites, plus de traitements et plus d’hospitalisations. «On n’a pratiquement aucun traitement qui libère le système; tous ajoutent de la complexité et de la durée», constate le président de l’AMHOQ.Cette tension se répercute jusque sur les services de soutien - hébergement pendant les traitements, soutien psychologique, nutrition, réadaptation. «Théoriquement, ces besoins devraient être couverts par le réseau», observe Marco Décelles. «En pratique, on reçoit des demandes de gens en détresse à qui on offre un rendez-vous dans quatre semaines. Quand on vient d’apprendre qu’on a un cancer, quatre semaines, c’est beaucoup trop long.»À consulter: Cancer colorectal Canada recommande d’abaisser l'âge du dépistage à 45 ansUne priorité nationale encore largement théoriqueSur le plan des orientations, le Québec ne manque pas de cadres: Stratégie nationale de prévention en santé, orientations prioritaires 2023-2030 du Programme québécois de cancérologie, création de Santé Québec et nomination d’une directrice à la cancérologie. Sur le papier, le cancer est clairement identifié comme enjeu majeur, mais la traduction opérationnelle demeure floue.«Le problème n’est pas l’absence de documents, c’est l’absence d’imputabilité», résume Eva Villalba. «On a des grandes orientations sur 10 ans et des plans d’action sur deux ans, mais sans cibles chiffrées claires ni indicateurs suivis publiquement.»Le Dr Denis Soulières partage ce constat: «On a multiplié les structures – jusqu’à Santé Québec – mais pendant ce temps, les délais diagnostiques se détériorent et la prévention reste le parent pauvre. Si on veut vraiment faire du cancer une priorité nationale, ça doit se voir dans les budgets, dans les ressources et dans des objectifs mesurables, pas seulement dans les discours.»Pour Marco Décelles, le décalage entre ambitions et réalité ne date pas d’hier. «Depuis 25 ans, les problèmes sont les mêmes: délai pour obtenir un diagnostic, délai pour débuter le traitement», rappelle-t-il. «Le fardeau augmente, mais on n’a pas corrigé ces nœuds-là. Si on ne fait rien de plus, l’écart entre nos ambitions et la réalité va continuer de se creuser.»Constat partagéAutrement dit, le Québec n’est pas condamné à être en queue de peloton, mais il n’a pas encore aligné ses outils sur ses ambitions. Les leviers sont connus: réduction du tabagisme et de la consommation d’alcool, lutte contre l’obésité, vaccination VPH, dépistage mieux structuré pour les cancers du sein, du côlon, du col de l’utérus et du poumon, trajectoires diagnostiques fluidifiées, meilleure utilisation des ressources hors hôpital.«Ce n’est pas qu’on n’a pas les moyens, c’est qu’on les utilise mal», résume Eva Villalba. «On priorise encore trop ce qui se voit - l’hôpital, l’hypertechnologie - et pas assez ce qui évite des cancers ou permet de les traiter plus tôt.»

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