Lignes directrices: mise à jour du protocole de contraception

Le protocole de contraception du Québec, datant de 2018, fait peau neuve et se met à l’ordre du jour avec cette actualisation de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), alors qu’une grossesse sur trois reste non planifiée dans la province. Une mise à jour demandée depuis plusieurs années par le Collège des médecins (CMQ) et l‘Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), qui ont participé à l’élaboration de cette nouvelle version. Les nouveautés de cette mise à jour sont l’introduction de deux méthodes contraceptives, l’implant contraceptif (approuvé en 2020 par Santé Canada) et la contraception d’urgence, ainsi qu’un outil résumé pratique sur cette dernière, remplaçant celui de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) publié en 2020. Contrairement aux versions précédentes, ce protocole ne contient aucune liste de produits contraceptifs pouvant être prescrits.En plus d’intégrer des informations concernant l’efficacité de la contraception d’urgence, ainsi que la prescription et l’ajustement de l’implant contraceptif à l’étonogestrel (ENG), cette mise à jour vise à réviser le protocole de contre-indications et à intégrer la gestion de la prescription et du suivi en période de bouleversement social ou sanitaire pour chaque méthode, à la suite de la pandémie de COVID-19. «Cette pandémie est le seul événement, à notre connaissance, ayant justifié de tels ajustements des recommandations depuis les 40 dernières années», observe l’INSPQ dans un document d’accompagnement.Contraception d’urgenceLa contraception orale d’urgence (COU) est directement accessible en pharmacie sans prescription et doit être prise au maximum 72h ou 120h après un rapport sexuel non protégé selon si la COU est au lévonorgestrel ou à l’acétate d’ulipristal. De son côté, le stérilet au cuivre, le seul pouvant être inséré comme dispositif d’urgence, doit être prescrit par un médecin ou une IPS dans les 7 jours suivant le rapport sous condition d’un test de grossesse négatif, qui doit être renouvelé entre 2 et 4 semaines après l’insertion. À lire aussi: Astuces cliniques: comment conseiller les patientes sur la contraception réversible à longue durée d'action?Parmi les contre-indications absolues à la pose d’un DUI d’urgence listées par l’INSPQ, la grossesse, un avortement septique récent, une endométrite post-partum ou encore des saignements vaginaux anormaux et un cancer de l’endomètre ou du col de l’utérus en attente de traitement. L’hypersensibilité à la substance active ou à l'une des composantes du produit est une contre-indication à la fois pour la COU et le stérilet au cuivre d’urgence.En période de bouleversement social ou sanitaire, «tout comme en temps régulier, il est conseillé de prescrire systématiquement la COU lors de la prescription d’une contraception régulière et de recommander aux personnes de s’approvisionner à l’avance. L’auto-utilisation est encouragée et il faut rappeler aux personnes que la COU est accessible directement en pharmacie», souligne l’INSPQ.Implant à l’étonogestrelConcernant l’implant contraceptif à ENG, le seul disponible au Canada, l’Institut recommande de se référer aux Méthodes de soins informatisées du Centre d’expertise en santé de Sherbrooke: Insertion et retrait d’un implant contraceptif sous-cutané (MSI - CESS) pour l’insérer et le retirer. Il peut être laissé en place jusqu’à 5 ans. Parmi les autres conseils, ajouter une prescription pour le chlorhydrate de lidocaïne 1% avec épinéphrine lors de la prescription de l’implant, et ne pas retirer un implant contraceptif si des relations sexuelles non protégées ont eu lieu dans les 5 jours qui précèdent le retrait et qu’une grossesse n’est pas désirée. À lire aussi: Contraception: le dispositif intra-utérin Mirena peut être gardé jusqu’à 8 ansL’INSPQ recommande fortement d’informer les patientes des effets indésirables liés à l’utilisation de l’implant, allant de l'aménorrhée aux saignements réguliers ou non les premiers mois, mais aussi des céphalées, de l’acné, une prise de poids ou une mastalgie. Les complications sérieuses (grossesse, allergie, insertion profonde, migration) sont rares, mais doivent être communiquées. En outre, l’infirmière doit assurer un suivi régulier dans les 3 à 6 mois après la pause pour vérifier la palpabilité de l’implant et ses potentiels effets indésirables. Si l’implant est partiellement ou pas palpable, la patiente doit être dirigée vers un spécialiste pour le retirer.L’importance du counseling en contraceptionLa mise à jour souligne également l’importance de l’aide psychologique (counseling) en contraception: «le counseling contraceptif et, en particulier, l’approche de décision partagée sont associés à la satisfaction des personnes, au choix d’une contraception efficace et à la continuation de la méthode contraceptive», indique le protocole, en insistant sur la nécessaire prise en compte des valeurs et croyances à la fois de la patiente et du clinicien.L’INSPQ recommande ainsi l’approche de décision partagée, pour favoriser l’autonomie, l’égalité et le consentement des patientes quant au choix de leur mode de contraception: Déterminer et reconnaître les préférences de la personne;Développer une relation avec la personne et récolter l’information pertinente; Partager l’information sur les méthodes contraceptives disponibles et discuter des diverses options possibles;Prendre une décision.Bien qu’il s’adresse en priorité aux infirmières prescriptrices, ce nouveau protocole met l’accent sur l’interdisciplinarité en répondant aux besoins d’informations des médecins, pharmaciens, sages-femmes et infirmières spécialisées (IPS). «Une telle collaboration interprofessionnelle vise à faciliter la pratique des infirmières en contraception, mais aussi à optimiser la qualité des soins et à fournir une prestation de services adaptée à la clientèle», précise l’INSPQ.En complément de ce protocole mis à jour, l’INSPQ a mis en ligne différents outils comme des modèles-types d’ordonnances individuelles, un questionnaire sur la santé mentale de la personne ou encore des formulaires pour l’évaluation par l’infirmière, l’évaluation pour la COU et l’admissibilité au stérilet au cuivre d’urgence, notamment.

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