Le dabigat ran largement efficace contre l’accident vasculaire cérébral lié à la fibrillation auriculaire

Le nouvel anticoagulant en jeu – le dabigatran (Pradax) – semble être efficace à réduire les accidents vasculaires cérébraux (AVC) quelle que soit la situation du ou de la patient(e) et sa forme de fibrillation auriculaire (FA).«Les avantages du traitement par le dabigatran sont constants dans tous ces sous-groupes – et en effet, dans tous les sous-groupes que nous avons examinés, a dit le Dr Stuart Connolly, professeur de cardiologie à l’Université McMaster de Hamilton. En général, nous nous attendons à ce que les traitements agissent de façon assez concordante parmi les patients que nous faisons participer à ces études. Nous inscrivons les patients qui, selon nous, présentent un risque relativement constant. »Le Dr Connolly, un des principaux investigateurs de l’étude RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulation Therapy) et ses collaborateurs ont présenté deux analyses secondaires de cette étude. Ils ont comparé le dabigatran, un inhibiteur direct de la thrombine à prendre par voie orale et qui n’exige pas de surveillance du RIN, à la warfarine, la norme des soins sur le plan de la prévention des AVC chez les patients qui souffrent de FA.Une des analyses a révélé que le dabigatran et la warfarine ont une efficacité comparable dans tous les quartiles du score CHA2DS2-VASc, une échelle d’évaluation du risque d’AVC des patients souffrant de FA en fonction de leurs données démographiques et de leurs affections comorbides (elle va de zéro à neuf, le risque augmentant avec le score).Les risques d’AVC observés chez les 4042 patients dont les scores s’échelonnaient de zéro à deux étaient respectivement de 0,5 % pour ceux qui prenaient le dabigatran et de 0,8 % pour ceux qui étaient traités par la warfarine; ils étaient respectivement de 0,8 % par rapport à 1,4 % pour les 5365 patients qui avaient un score de trois; de 1 % par rapport à 2 % pour les 4374 patients qui avaient un score de quatre et de 2,1 % par rapport à 2,8 % pour les 4327 patients dont les scores s’échelonnaient de cinq à neuf.Chez les patients de moins de 70 ans, le traitement par le dabigatran était associé à moins de saignements comparativement à la warfarine. Toutefois, cet avantage a disparu chez les patients âgés de plus de 80 ans et les chercheurs ont observé une tendance à des taux de saignement plus élevés dans ce groupe d’âge.« Au Canada, c’est pour cette raison que les autorités de régulation nous ont conseillé d’utiliser une dose plus faible de dabigatran chez les patients plus âgés », a mentionné le Dr Connolly. La dose plus faible recommandée chez les patients âgés de 80 ans et plus est de 110 mg deux fois par jour. La dose habituelle est de 150 mg deux fois par jour.La seconde analyse a révélé que chez les patients prenant le dabigatran à raison de 150 mg deux fois par jour, le risque d’AVC ou d’embolie était réduit de 39 % chez ceux qui avaient reçu un diagnostic de FA paroxystique, de 36 % chez ceux atteints de FA persistante et de 30 % chez ceux atteints de FA permanente, comparativement aux patients traités par la warfarine.La FA paroxystique s’arrête spontanément, la FA persistante est arrêtée par un traitement médical ou une cardioversion et la FA permanente n’est pas considérée comme pouvant être ramenée au rythme sinusal.Le Dr Greg Flaker, directeur de la recherche cardiovasculaire à l’Université du Missouri à Columbia, a précisé que les différences sont devenues significatives statistiquement pour les FA paroxystique et persistante, mais pas pour la FA permanente.« Le risque d’AVC est le même quel que soit le type de fibrillation auriculaire non valvulaire, a dit le Dr Flaker lors de la présentation de son affiche. Les résultats de cette analyse étayent le concept selon lequel l’anticoagulation doit être administrée en fonction des facteurs de risque cliniques plutôt que du type de fibrillation auriculaire. »Le Dr Clyde Yancy, chef de la division de cardiologie de la Northwestern University Feinberg School of Medicine de Chicago et porte-parole de l’American Heart Association, a fait écho à cette conclusion. « Nous analysons trop la définition de la fibrillation auriculaire. La caractérisation de la FA est arbitraire. »Toutefois, il a dit que les médecins ont maintenant le choix pour leurs patients atteints de FA. « Vous devez commencer par évaluer minutieusement vos patients pour savoir quel traitement leur conviendra le mieux du dabigatran ou de la warfarine et leur niveau de risque élevé ou faible », a-t-il précisé.L’étude RE-LY a été financée par Boehringer Ingelheim, le fabricant du dabigatran.L’étude originale, publiée le 17 septembre 2009 dans le New England Journal of Medicine, et une mise à jour des résultats qui a paru dans le numéro du 4 novembre 2010, comprenait 18 113 patients atteints de FA qui ont été répartis de façon aléatoire pour recevoir des doses fixes élevées ou faibles de dabigatran ou une dose ajustée de warfarine.Les taux des paramètres du critère d’évaluation principal (AVC ou embolie systémique) étaient de 1,71 % par année dans le groupe traité par la warfarine comparativement à 1,54 % par année dans le groupe qui recevait 110 mg de dabigatran – un résultat statistiquement non inférieur à la warfarine – et de 1,11 % par année dans le groupe qui recevait 150 mg de dabigatran – un taux significativement plus faible comparé à celui obtenu avec la warfarine.Le taux de saignement majeur a été de 3,57 % par an dans le groupe traité par la warfarine, comparé au taux significativement plus faible de 2,87 % par an obtenu dans le groupe qui prenait 110 mg de dabigatran et au taux semblable de 3,32 % par an obtenu dans le groupe qui prenait 150 mg de dabigatran.Lire la suite du dossier «Quoi de neuf ? Cardiologie»

Le dabigat ran largement efficace contre l’accident vasculaire cérébral lié à la fibrillation auriculaire

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