La rémission de l’asthme a-t-elle besoin d’être redéfinie?

Selon un article récemment publié, les critères cliniques actuels de rémission de l’asthme risquent de mal classer les patients et de limiter les possibilités d’intervention précoce modifiant l’évolution de la maladie.«Atteindre la rémission dans l’asthme exige plus que la suppression des symptômes – cela exige une approche fondée sur la biologie, adaptée au patient, qui cible le bon mécanisme au bon moment», écrivent les auteurs dans cet article paru en septembre dans The Lancet Respiratory Medicine.Actuellement, la rémission de l’asthme est définie par le contrôle des symptômes, une fonction pulmonaire normalisée et une réduction de l’utilisation des corticostéroïdes.Cependant, les auteurs estiment que ce cadre manque de précision, car il ne distingue pas les mécanismes biologiques sous-jacents de la maladie. Il ne distingue pas non plus l’activité inflammatoire modifiable des dommages structurels ou liés aux comorbidités, souvent irréversibles.Les auteurs proposent de redéfinir la rémission de l’asthme pour tenir compte de ces distinctions et répondre à une incertitude centrale dans les soins: pourquoi certains patients montrent une amélioration marquée alors que d’autres demeurent symptomatiques malgré des biomarqueurs ou des profils de symptômes similaires.«Nous soutenons que résoudre cette incertitude exige de redéfinir la rémission non pas comme l’absence de symptômes, mais comme la suppression des processus pathogènes sous-jacents - en particulier durant la phase cruciale, potentiellement réversible, à risque de la maladie», écrivent les auteurs.Ils proposent le concept d’«asthme à risque» pour décrire une phase de la maladie caractérisée par une forte activité inflammatoire et une dysrégulation immunitaire, dans laquelle le remodelage immunitaire et structurel émerge mais demeure potentiellement réversible.Cette phase représente «une fenêtre d’opportunité» pour des interventions ciblées qui pourraient empêcher la maladie d’évoluer vers une inflammation chronique, des dommages structurels irréversibles et des «symptômes dominés par les comorbidités».À consulter: L'Université de Sherbrooke lance un nouvel essai clinique pour l'asthme modéréD’un point de vue clinique, cette phase «à risque» peut être déduite si le patient présente des exacerbations récurrentes (poussées aiguës d’inflammation des voies respiratoires) et une dépendance aux corticostéroïdes. D’autres signes incluent une inflammation instable et une fonction pulmonaire fluctuante malgré l’augmentation des doses de corticostéroïdes, «ce qui pourrait refléter un remodelage précoce alors que la réactivité au traitement est encore préservée».Les auteurs ont également identifié quatre domaines physiopathologiques clés - ou mécanismes - qui sous-tendent l’asthme. Ils soutiennent qu’une «stratégie fondée sur les domaines» permet des thérapies ciblées en fonction des mécanismes sous-jacents et favorise des traitements plus personnalisés.«Ces domaines se chevauchent et s’entrecroisent, mais tendent à apparaître selon une trajectoire où les processus précoces sont plus facilement réversibles, tandis que les changements tardifs - comme l’obstruction fixe des voies aériennes - deviennent de plus en plus résistants au traitement», écrivent-ils.Ce qui suit est un résumé des quatre domaines, incluant la manière dont ils peuvent être évalués et leurs implications thérapeutiques, tels que présentés dans le rapport.1. Hyperréactivité bronchiqueune caractéristique essentielle de l’asthme;reflète la tendance exagérée des voies respiratoires à se contracter en réponse à des stimuli non spécifiques;alimentée par une combinaison d’inflammation, de dysfonction épithéliale et d’anomalies du muscle lisse bronchique;se manifeste typiquement par une dyspnée, une respiration sifflante ou une toux déclenchées par des stimuli non spécifiques tels que l’exercice, l’air froid ou l’exposition à des allergènes;les tests de provocation bronchique demeurent la norme diagnostique;le traitement vise à réduire l’inflammation qui entraîne la sensibilité bronchique et la réactivité du muscle lisse.-> À lire aussi: Les inhalateurs émettent énormément de GES, des hôpitaux tentent de les réduire2. Hyperréactivité immunitaire des voies respiratoiresreflète la réponse immunitaire exagérée et déséquilibrée aux déclencheurs, provoquant inflammation et constriction des voies aériennes, responsables des manifestations cliniques des exacerbations;l’évaluation commence par déterminer si les poussées aiguës de symptômes reflètent des épisodes inflammatoires caractérisés par une aggravation de l’obstruction bronchique parallèlement à une augmentation des biomarqueurs de type 2;une dyspnée, une respiration sifflante ou une toux d’apparition rapide - notamment après exposition allergénique ou virale - suggèrent fortement une hyperréactivité immunitaire bronchique;les évaluations doivent intégrer la relation temporelle entre poussées de symptômes, élévations des biomarqueurs et déclin fonctionnel;répond aux biomédicaments approuvés ciblant l’inflammation de type 2.3. Remodelage immunitairedécrit le passage d’une réactivité transitoire, induite par l’inflammation, à un état immunitaire chroniquement dysrégulé et autoentretenu;se manifeste cliniquement par une activité inflammatoire de plus en plus insensible aux corticostéroïdes, avec symptômes persistants, biomarqueurs de type 2 élevés et exacerbations récurrentes malgré une corticothérapie inhalée à doses modérées ou élevées;représente un point d’inflexion essentiel dans la trajectoire de la maladie où une immunité dysrégulée et une incapacité à résoudre l’inflammation entraînent inflammation persistante, lésions tissulaires et réfractarité au traitement;un état de maladie active mais résistante au traitement, distinct des dommages structurels fixés.L’identification précoce de cette transition - et l’intervention ciblant les lymphocytes T régulateurs, les mastocytes, les éosinophiles et les voies sensibles aux corticostéroïdes - pourrait être déterminante pour stopper la progression vers une dysfonction bronchique fixe et une perte irréversible du contrôle de la maladie.Les biomédicaments actuels contrôlent efficacement les conséquences du remodelage, notamment la surproduction de cytokines de type 2 et l’inflammation induite par les alarmines - il reste toutefois incertain s’ils inversent directement le remodelage immunitaire.4. Remodelage structurelrenvoie aux modifications architecturales des voies respiratoires traditionnellement considérées comme permanentes, entraînant une limitation fixe du flux aérien et une réversibilité réduite du traitement;représente l’aboutissement d’une dysrégulation immunitaire chronique, d’une inflammation non résolue et d’une hyperréactivité bronchique, entraînant obstruction fixe et altération persistante de la fonction pulmonaire;une dyspnée, une toux chronique et une intolérance à l’effort persistantes malgré une thérapie anti-inflammatoire prolongée optimisée suggèrent un remodelage structurel des voies aériennes;la frontière entre remodelage réversible et irréversible demeure floue. Certains patients peuvent montrer une amélioration avec des biomédicaments ou une thérapie combinée à long terme;une fois le remodelage établi, les options thérapeutiques demeurent limitées.Cependant, des données émergentes suggèrent que certains aspects du remodelage structurel - en particulier aux stades précoces - pourraient être au moins partiellement réversibles grâce à des interventions ciblées.Les bouchons muqueux, contributeur majeur de l’obstruction aérienne fixe et pouvant persister au-delà de la phase inflammatoire, sont désormais reconnus comme une cible thérapeutique. Des biomédicaments ciblant le récepteur IL-4α et le TSLP ont montré qu’ils réduisent l’obstruction liée aux bouchons muqueux et améliorent la fonction pulmonaire, ce qui laisse penser que certaines composantes du remodelage pourraient rester modifiables.Référence: Porsbjerg C, Rupani H, Brannan JD, et coll. Reframing remission in severe asthma: a conceptual framework for distinguishing disease activity versus damage. Lancet Respir Med. Nov 2025;13(11):1026-1040. DOI: 10.1016/S2213-2600(25)00299-1

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