Traitements de l'apnée obstructive du sommeil: CPAP versus orthèses d’avancée mandibulaire

La ventilation spontanée en pression positive continue (CPAP) semble plus efficace que les orthèses d’avancée mandibulaire pour réduire la somnolence durant le jour, surtout dans les cas graves d’apnée obstructive du sommeil.Daniel Bratton (Ph. D.) et ses collègues du service de pneumologie du centre hospitalier universitaire de Zurich, en Suisse, ont effectué une revue de la littérature médicale portant sur la CPAP, traitement par excellence de l’apnée du sommeil, et les orthèses d’avancée mandibulaire, qui repositionnent la mâchoire inférieure vers l’avant durant le sommeil pour dégager les voies respiratoires supérieures. Les chercheurs ont dénombré 67 études pertinentes regroupant 6 873 patients. Les essais étudiés établissent une comparaison entre la CPAP et un contrôle inactif, entre les orthèses d’avancée mandibulaire et un contrôle inactif, et entre la CPAP et les orthèses d’avancée mandibulaire.Comparativement au contrôle inactif, la CPAP et les orthèses d’avancée mandibulaire réduisent sensiblement le score de l’Epworth Sleepiness Scale (ESS) – échelle de 0 à 24 points –, soit respectivement de 2,5 points et de 1,7 point. On estime aussi que la CPAP, comparativement aux orthèses d’avancée mandibulaire, réduit de 0,8 point de plus le score ESS. Les résultats de l’étude sont publiés dans le numéro de novembre 2015 de la revue Lancet Respiratory Medicine.Il est intéressant de noter, selon les chercheurs, que les essais faisant état d’une utilisation moyenne supérieure de la CPAP ne signalent pas de différences notables entre la CPAP et le contrôle inactif. «Il semble que peu importe le taux d’utilisation, la ventilation spontanée en pression positive continue est bénéfique, ce qui contredit une méta-analyse antérieure indiquant qu’il faudrait un minimum de trois heures d’utilisation par nuit pour réduire la tension artérielle systolique et diastolique.»Les auteurs concluent que les résultats de leur étude confirment les preuves existantes selon lesquelles les deux méthodes sont efficaces, mais indiquent que la CPAP l’est davantage. Ils estiment que les orthèses d’avancée mandibulaire demeurent un choix utile pour les personnes qui tolèrent mal la CPAP.Les résultats sont semblables à ceux d’une analyse fondée sur des données probantes menée en 2009 par Qualité des services de santé Ontario qui visait à déterminer l’efficacité clinique des dispositifs oraux comparativement à l’absence de traitement, à la CPAP ou à la chirurgie. Le rapport indique que malgré l’efficacité de la CPAP, le taux d’observance du traitement a diminué, notamment parce que les systèmes sont bruyants et que le port du masque peut causer de l’inconfort, même de la claustrophobie chez certaines personnes.Les cinq revues systématiques consultées confirment toutes que la CPAP réussit mieux que les appareils oraux à améliorer la régularité respiratoire pendant le sommeil. Les appareils oraux répondent cependant à un besoin chez les patients qui souffrent d’apnée légère, certains ayant du mal à tolérer la CPAP.Quant aux 16 essais cliniques aléatoires consultés, ils indiquent que les orthèses d’avancée mandibulaire sont moins efficaces que la CPAP lorsqu’on analyse les résultats en fonction de l’index d’apnées-hypopnées. L’étude conclut que les différences sur l’échelle ESS n’établissent pas de signification statistique dans la comparaison des orthèses d’avancée mandibulaire avec la CPAP ou le placebo, mais qu’après un traitement avec chacune des méthodes, les patients semblaient atteindre des scores ESS normaux. L’observance du traitement n’était ni meilleure ni pire selon l’une ou l’autre méthode et les patients n’ont pas clairement manifesté de préférence.Un article accompagnant l’étude suisse insiste sur la nécessité de recueillir sans délai de nouvelles données probantes concernant l’effet des appareils non seulement sur les symptômes, mais aussi sur les résultats cardiovasculaires. «Les effets bénéfiques éventuels de la CPAP sur les résultats cardiovasculaires ont été constatés uniquement chez les participants qui suivent le traitement durant plus de quatre heures par nuit, et les médecins devraient viser à obtenir une observance supérieure à quatre heures par nuit», soutiennent les chercheurs.Toutefois, l’article souligne aussi les effets nuisibles potentiels de la CPAP : elle augmente légèrement l’indice de masse corporelle et la faible observance du traitement pourrait être associée à une hausse de la tension artérielle ou à un risque accru d’accident de la route. «Ainsi, l’observance adéquate du traitement par la ventilation spontanée en pression positive continue devrait viser à dépasser ses effets positifs sur l’ESS.»

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