Inhibiteurs de l’ECA et diarrhée chronique: un effet indésirable rare à ne pas manquer

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) sont utilisés comme antihypertenseurs par des millions de personnes dans le monde. La toux sèche, les étourdissements et l’hypotension figurent parmi les effets indésirables les plus fréquents. L’angioœdème, plus précisément l’angioœdème viscéral, est un effet secondaire moins connu survenant chez 0,1% à 0,7% des patients.Cette affection clinique rare et souvent méconnue peut être difficile à diagnostiquer.Les symptômes gastro-intestinaux associés à l’angioœdème mésentérique induit par les IECA sont non spécifiques et peuvent mimer d’autres troubles abdominaux. Il est crucial d’identifier les signes d’angioœdème mésentérique induit par les IECA par une évaluation clinique, biologique et radiologique appropriée.Trois cas récemment rapportés sont résumés ci-dessous:Une femme de 43 ans s’est présentée avec une diarrhée aqueuse évoluant depuis un mois. Elle rapportait deux ou trois épisodes quotidiens débutant quelques jours après l’instauration du ramipril pour une hypertension nouvellement diagnostiquée. Elle n’avait pas voyagé récemment, ni modifié son alimentation, ni eu de contacts infectieux, ni changé d’autres médicaments. Le ramipril a été cessé et un traitement par losartan a été instauré. La diarrhée a cessé quatre à cinq jours après l’arrêt du ramipril.Une femme de 76 ans ayant des antécédents d’hypertension et de cardiopathie ischémique s’est présentée avec des symptômes diarrhéiques depuis un an. Depuis l’instauration du ramipril un an plus tôt, elle présentait deux selles aqueuses par jour et avait perdu 13,6 kg. Aucun nouveau médicament ni modification posologique ou alimentaire n’avait été signalé. Après des investigations approfondies, le ramipril a été arrêté et remplacé par le candésartan. La diarrhée s’est améliorée quelques jours après l’arrêt du ramipril et, au suivi à un mois, elle avait repris 0,9 kg.Une femme de 73 ans atteinte d’hypertension et de cardiopathie ischémique s’est présentée avec une diarrhée aqueuse et une toux chronique évoluant depuis sept à huit mois. Les symptômes avaient débuté quelques jours après l’instauration du ramipril. Elle rapportait trois à six épisodes de selles aqueuses sur une période d’une heure chaque matin, sans autre selle au cours de la journée. Le ramipril a été remplacé par le candésartan afin de soulager la toux chronique. La patiente a signalé une amélioration de la toux et de la diarrhée quelques jours après l’arrêt du ramipril.Les IECA bloquent l’activité de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, empêchant la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II, ce qui entraîne une diminution de la pression artérielle systémique. L’ECA, également appelée kininase II, est responsable de la dégradation de la bradykinine. La bradykinine augmente la perméabilité vasculaire et favorise la libération de substance P, un peptide induisant une vasodilatation et une fuite de liquide dans les tissus. L’inhibition de la dégradation de la bradykinine est considérée comme un facteur clé dans le développement de l’angioœdème induit par les IECA.Quiz - Connaissez-vous la myiase du Nouveau Monde?Une présentation souvent méconnueL’angioœdème induit par les IECA se manifeste habituellement par un œdème du visage, de la langue et des lèvres. Dans de rares cas, un angioœdème gastro-intestinal isolé peut survenir. Cette présentation est fréquemment négligée et conduit les patients à subir des examens, procédures et chirurgies inutiles.L’angioœdème viscéral induit par les IECA se présente généralement sous la forme d’un épisode insidieux durant deux à cinq jours et se résout spontanément. L’intervalle entre l’instauration du traitement par IECA et l’apparition des symptômes peut varier de quelques semaines à plusieurs années. La douleur abdominale constitue l’un des symptômes initiaux dans presque tous les cas. Les patients présentant un angioœdème de l'intestin grêle rapportent typiquement des nausées et des vomissements. Des symptômes moins fréquents incluent la diarrhée ou l’ascite. Cette affection est plus fréquente chez les femmes (particulièrement les femmes noires) âgées de 40 à 70 ans.Le diagnostic repose habituellement sur l’imagerie, notamment la tomodensitométrie. Les résultats peuvent inclure un épaississement segmentaire de l’intestin grêle, un redressement ou un allongement des anses, une proéminence des vaisseaux mésentériques, un œdème mésentérique avec ou sans ascite, un épaississement de l’épiploon, un aspect normal de la graisse péricolique et l’absence d’atteinte vasculaire ou d’adénopathie. Ces éléments permettent d’exclure d’autres diagnostics tels que la maladie inflammatoire de l’intestin, la vascularite, le lymphome de l'intestin grêle, l’occlusion ou l’ischémie mésentérique.Quiz - Que savez-vous sur Clostridioides difficile?La prise en charge consiste à interrompre l’IECA et à offrir des soins de soutien, incluant l’hydratation et le repos digestif. Les symptômes s’améliorent habituellement dans les 24 à 48 heures suivant l’arrêt du médicament.Un interrogatoire médicamenteux approfondi devrait être réalisé chez les patients sous IECA présentant des douleurs abdominales non spécifiques et des selles liquides. Envisager précocement l’angioœdème mésentérique induit par les IECA dans le diagnostic différentiel peut conduire à des tests appropriés et à un diagnostic rapide. Dans deux des trois cas résumés ci-dessus, la diarrhée était présente depuis plus de six mois. Un degré de suspicion plus élevé aurait pu permettre d’éviter des examens inutiles, d’accélérer la résolution des symptômes et de réduire le fardeau psychologique pour ces patientes.RéférenceEkram R, Pereira M, Saif M, et coll. Diarrhea induced by angiotensin-converting enzyme inhibitors. Can Fam Physician 2026;72:104-5. DOI: 10.46747/cfp.7202104

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