Hypertension: revoir la piste hormonale

Le dépistage de l’aldostéronisme primaire devrait-il devenir un réflexe chez tous les hypertendus? Si l’on se fie à une mise au point récemment publiée dans Nature Reviews Disease Primers et cosignée par le Dr André Lacroix, la réponse est sans équivoque. Endocrinologue au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), spécialiste des pathologies surrénaliennes, sa recommandation est on ne peut plus claire: les médecins de famille «devraient faire un dosage d’aldostérone et de rénine à tous leurs patients qui ont une hypertension [...] même avant de commencer le traitement.»Néphrologue à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, expert de l’hypertension résistante et endocrinienne, le Dr Rémi Goupil partage cette position. Celui qui a coprésidé le comité des lignes directrices 2025 d’Hypertension Canada et qui est actuellement président désigné de la Société québécoise d’hypertension artérielle s’exprime néanmoins à titre personnel: «Moi, je suis tout à fait d’accord avec le dépistage systématique de tous les individus avec hypertension artérielle». Il souligne dans la foulée qu’Hypertension Canada n’a pas encore arrêté sa position à ce sujet et qu’un de ses comités travaille actuellement à l’élaboration d’un guide de pratique sur l’aldostéronisme primaire.Pendant des décennies, cette affection a pourtant été considérée comme une cause rare d’hypertension. «Quand j’étais étudiant en médecine, on avait la notion que l’aldostéronisme primaire était une maladie rare, peut-être 1% des cas d’hypertension», se souvient le Dr Lacroix dont l'inscription au tableau de l’ordre remonte à 1973. Le dépistage était alors surtout réservé aux tableaux les plus évocateurs, associant hypertension sévère, hypokaliémie ou masse surrénalienne.Bien moins rare qu’on le croyaitLe portrait a depuis largement changé. La mise au point estime que l’aldostéronisme primaire touche environ 5% des hypertendus suivis en première ligne, autour de 10% dans les centres de référence et plus de 20% de ceux qui présentent une hypertension résistante. À pression artérielle comparable, ces patients présentent aussi davantage de complications cardiovasculaires et rénales que ceux atteints d’une hypertension essentielle.Le diagnostic reste pourtant rarement recherché. Même parmi les patients qui répondent aux indications classiques de dépistage, moins de 5% seraient testés selon les données synthétisées dans l’article de Nature Reviews Disease Primers. «Même avec des signes cliniques clairs, [...] ce n’est pas quelque chose auquel les médecins pensent», constate le Dr Goupil, qui évoque des taux de dépistage de l’ordre de 1 à 2% dans certaines bases de données.«Ça fait 15 ans que je dis à mes collègues qui s’occupent d’arythmie cardiaque et de fibrillation auriculaire qu’ils devraient dépister tous leurs patients. Et ils ne le font pas encore.» - Dr André LacroixCette sous-détection tient aussi au fait que la maladie ne se présente pas toujours sous sa forme classique. Les seuils biologiques permettent de poser des repères, mais ils ne rendent pas compte de toute la diversité des situations. «La réalité, c’est qu’il existe toujours une très, très large zone grise, car les seuils sont déterminés de manière quasi arbitraire», souligne le néphrologue.Chez certains patients, l’aldostérone n’est ainsi pas franchement élevée, mais la rénine demeure basse, signe d’une sécrétion d’aldostérone inadaptée - ces formes plus discrètes s’accompagnant elles aussi d’un risque cardiovasculaire accru. «On parle d’aldostéronisme primaire subclinique parce qu’il n’y a pas les caractéristiques classiques, comme l’hypertension sévère ou l’hypokaliémie. Il y a très peu de manifestations cliniques», explique le Dr Goupil.Cette conception en continuum élargit considérablement le spectre de la maladie. La mise au point souligne d’ailleurs que sa prévalence pourrait atteindre 30% lorsque sont incluses ces formes plus légères de sécrétion d’aldostérone indépendante de la rénine.Le dépistage universel en débatPour le Dr Lacroix, l’enjeu du dépistage universel des hypertendus dépasse le simple contrôle de la pression artérielle. Un patient atteint d’aldostéronisme primaire peut voir sa tension se normaliser avec des antihypertenseurs, «mais on ne bloque pas l’effet néfaste de l’aldostérone sur l’organisme», insiste l’endocrinologue. On peut alors manquer l’occasion de proposer un traitement ciblé à des patients exposés à un risque cardiovasculaire et rénal supérieur à celui observé dans l’hypertension essentielle.C’est précisément là que le Dr Goupil apporte une nuance. Il partage l’objectif d’un dépistage beaucoup plus large, mais estime que la preuve manque encore pour franchir le pas à l’échelle de tous les hypertendus. «Il n’y a pas de données qui démontrent que le dépistage universel change vraiment le devenir des patients.» Généraliser cette approche signifierait aussi engager des coûts et composer avec des résultats parfois difficiles à interpréter, susceptibles d’entraîner des examens complémentaires qui pourraient se révéler inutiles ou occasionner des complications. «On se lance dans quelque chose basé sur un niveau d’évidence qui n’est peut-être pas assez élevé», ajoute-t-il.Cette hésitation se retrouve dans les recommandations américaines. Une mise au point publiée le 16 septembre dans le JAMA rappelle que l’Endocrine Society suggère de dépister tous les patients dont la pression artérielle atteignait au moins 140/90 mm Hg au moment du diagnostic d’hypertension, même si elle est aujourd’hui contrôlée. De leur côté, l’American Heart Association (AHA) et l’American College of Cardiology (ACC) maintiennent une recommandation forte pour les patients les plus à risque - hypertension résistante, hypokaliémie, masse surrénalienne ou encore certaines formes précoces d’hypertension - tout en estimant que le dépistage de l’ensemble des adultes hypertendus peut être envisagé, mais avec un niveau de recommandation plus faible.Des analyses coût-bénéfice réalisées en Australie seraient encourageantes, selon le néphrologue. Mais démontrer directement qu’un dépistage généralisé réduit les AVC, les événements cardiovasculaires ou les complications rénales demanderait des études de très grande ampleur. «J’ai l’impression que ce sera davantage sous forme de modélisation que d’études cliniques», anticipe-t-il.«Quand on fait un bilan de santé et qu’on trouve une anémie, on ne dit pas: la solution, c’est une transfusion. On doit en trouver la cause. C’est un peu la même chose pour l’hypertension.» - Dr Rémi GoupilTraiter la causeUne fois l’aldostéronisme primaire identifié, l’intérêt du diagnostic devient très concret: «Quand on sait quelle est la cause moléculaire responsable de l’hypertension, on est bien mieux de la traiter de façon ciblée», observe le Dr Lacroix.La prise en charge dépend ensuite de l’origine de l’excès d’aldostérone. Lorsque l’atteinte est bilatérale ou que la chirurgie n’est pas envisagée, le traitement repose notamment sur les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes, comme la spironolactone ou l’éplérénone. En présence d’une forme unilatérale confirmée chez un patient candidat à la chirurgie, une surrénalectomie peut permettre une rémission de la maladie. Une méta-analyse citée dans la mise au point rapporte que 44 à 60% des patients opérés atteignent une pression normale sans antihypertenseur.Le Dr Goupil raconte avoir vu des patients traités pendant «10 à 15 ans» avec des antihypertenseurs et des suppléments de potassium avant que la cause de leur hypertension soit enfin identifiée. Chez certains, la découverte d’un aldostéronisme primaire unilatéral a ouvert la voie à une intervention chirurgicale, avec à la clé une pression artérielle redevenue normale et l’arrêt des médicaments. «Ça peut changer énormément la vie d’un patient», souligne le néphrologue.L’arsenal pourrait aussi s’élargir. Quatre inhibiteurs de l’aldostérone synthase sont actuellement évalués dans des essais de phase II ou III. De nouvelles techniques d’imagerie fonctionnelle pourraient également, à terme, mieux repérer les formes unilatérales et faciliter leur localisation. Lire aussi: Une hypertension qui cachait autre choseUn défi pour la première ligneReste à organiser ce dépistage en première ligne. Sur le plan biologique, il repose essentiellement sur le dosage de l’aldostérone et de la rénine, auquel s’ajoute celui du potassium. Idéalement, le prélèvement est réalisé le matin, sans restriction sodée les jours précédents, après environ deux heures en position ambulatoire puis 15 minutes assis, en respectant les exigences du laboratoire pour la conservation et le transport de la rénine.Autre considération: il n’est plus nécessaire de suspendre systématiquement les antihypertenseurs avant un premier dépistage. «Auparavant, c’était une des raisons pour lesquelles les médecins ne faisaient pas les tests parce qu’ils trouvaient ça trop compliqué d’arrêter les médicaments. Ce que nous recommandons maintenant, c’est de faire le dosage, peu importe la médication», indique le Dr Lacroix. Si les résultats sont limites ou difficiles à interpréter, certains traitements pourront ensuite être interrompus et le test répété.Au Québec, l’enjeu tient aussi à l’organisation du réseau. Le dosage est disponible dans les centres hospitaliers, mais les conditions de conservation des échantillons peuvent compliquer son accès dans certains CLSC, observe le Dr Goupil. Pour lui, «le premier obstacle, c’est un obstacle d’éducation»: il faudra surtout outiller les médecins pour interpréter les résultats et savoir quelle conduite tenir.Car un dépistage élargi ne pourra pas se traduire par une référence systématique. «Les spécialistes ne pourront pas absorber tous ces patients-là», prévient le néphrologue. Selon lui, les formes les moins sévères pourraient vraisemblablement être prises en charge en première ligne, tandis que les patients plus jeunes, les formes plus marquées ou ceux chez qui une origine unilatérale et une chirurgie sont envisagées nécessiteraient une évaluation spécialisée.RéférencesVaidya A, Kline GA, Mulatero P, Turcu AF, Williams TA, Wu VC, et coll. Primary aldosteronism. Nat Rev Dis Primers. 2026;12:39. doi: 10.1038/s41572-026-00714-wRafey MA, Davis AM, Hamrahian AH. Diagnosis and treatment of patients with primary aldosteronism. JAMA. Publié en ligne le 16 septembre 2026. doi: 10.1001/jama.2026.13077

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