Grossesse: faut-il éviter les benzodiazépines… ou éviter les décisions simplistes?

De plus en plus de femmes prennent des benzodiazépines pendant leur grossesse, souvent pour une anxiété ou des troubles du sommeil installés de longue date. Au cabinet, la situation revient régulièrement, même si elle ne concerne qu’une minorité. Environ 2% des futures mères seraient concernées. Une patiente déjà sous lorazépam ou alprazolam demande si elle doit arrêter. Une autre, en difficulté, réclame «quelque chose qui marche» pour son stress.Longtemps, les données ont été contradictoires pour guider clairement ces décisions. Certaines études semblaient rassurantes. D’autres alarmaient, sans toujours convaincre. Une vaste étude menée à Taïwan, dont les résultats ont été récemment publiés dans le JAMA Internal Medicine, vient remettre de l’ordre dans la littérature. En corrigeant plusieurs biais méthodologiques majeurs, elle montre que certains signaux jugés jusqu’ici faibles, ou incohérents, étaient en réalité mal mesurés. Pour les médecins, l’enjeu n’est plus seulement de savoir si les benzodiazépines sont «à risque», mais comment interpréter ces risques et les intégrer dans leur jugement clinique.Pendant des années, une partie de cette confusion est venue de la manière même dont les études étaient construites. La plupart se limitaient aux grossesses ayant abouti à une naissance vivante. Or, rappellent les auteurs, «une fausse couche, une interruption de grossesse ou une mortinaissance empêchent, par définition, l’observation ultérieure d’une prématurité ou d’un petit poids pour l’âge gestationnel». En excluant ces événements, on modifie artificiellement le profil des grossesses analysées. Certaines analyses ont ainsi suggéré que les benzodiazépines étaient associées à moins de prématurité ou de retard de croissance intra-utérin (RCIU), alors qu’il s’agissait d’un simple effet de sélection, affirment les chercheurs taïwanais qui parlent d’un biais de survie susceptible de «générer des associations faussement protectrices lorsque l’analyse se limite aux naissances vivantes».Pour dépasser ces limites, les chercheurs ont adopté une approche inusitée à cette échelle. À partir des bases de données nationales d’assurance maladie et des registres de naissance, ils ont reconstruit, semaine après semaine, une série d’«essais cliniques cibles» allant de la conception à la 36e semaine de gestation. Cette méthode vise à réduire les distorsions liées au moment où débute réellement l’exposition et à intégrer, par pondération statistique, les fausses couches, les interruptions de grossesse et les mortinaissances comme événements concurrents.Une méthodologie conçue pour corriger les biaisL’analyse a porté sur près de 450 000 grossesses suivies entre 2011 et 2021, dont environ 59 500 exposées aux benzodiazépines, comparées à près de 395 000 grossesses non exposées après pondération. Les auteurs précisent avoir émulé des essais «organisés semaine par semaine, de la semaine 0 à la semaine 36 de gestation», afin de «mieux refléter les décisions cliniques prises au fil de la grossesse». Ce cadre méthodologique fonde la solidité des résultats rapportés, affirme l’éditorial qui accompagne l’étude dans le JAMA.À lire aussi: La pharmacothérapie de l’insomnie à la loupeLes premières associations mises en évidence concernent les pertes de grossesse. Dans leur analyse intégrant l’ensemble des événements concurrents, les auteurs observent une augmentation nette du risque d’avortement chez les femmes exposées aux benzodiazépines. Le risque relatif d’avortement, toutes causes confondues, est de 1,58 (intervalle de confiance [IC] à 95% 1,50-1,66). Il atteint 1,65 pour les fausses couches spontanées (IC à 95% 1,55-1,76) et 1,83 pour les interruptions volontaires de grossesse (IC à 95% 1,70-1,98). En termes absolus, tel que le souligne l’éditorial accompagnant l’étude, cela correspond à environ 0,83 avortement pour 100 grossesses exposées, contre 0,52 pour 100 chez les femmes non exposées, soit un excès d’environ trois cas pour 1000 grossesses.Les chercheurs mentionnent que cet effet est observé de façon cohérente tout au long de la grossesse et qu’il persiste après ajustement pour de nombreux facteurs confondants. Ils estiment ainsi qu’«une exposition aux benzodiazépines est associée à une augmentation cliniquement pertinente du risque de fausse couche», tout en rappelant que «les différences absolues demeurent modestes». Pour les cliniciens, ces données confirment un signal déjà suggéré par des travaux antérieurs, mais elles en précisent l’ampleur réelle, en intégrant les pertes de grossesse dans l’analyse globale.Prématurité et RCIU: l’illusion des données partiellesC’est sur les issues tardives, prématurité et retard de croissance intra-utérin, que l’apport de ce travail apparaît le plus nettement. Lorsqu’ils se limitent aux seules naissances vivantes, les auteurs observent un effet apparemment protecteur de l’exposition aux benzodiazépines, avec un risque relatif de prématurité de 0,63 (IC à 95% 0,61-0,65) et de retard de croissance intra-utérin de 0,57 (IC à 95% 0,55-0,59). À première vue, les grossesses exposées semblent donc moins à risque. Un résultat contre-intuitif, que l’éditorial attribue à un biais lié à l’exclusion des pertes de grossesse.Mais cette impression disparaît dès que les événements concurrents sont intégrés à l’analyse. Après pondération, l’exposition est associée à une augmentation du risque de prématurité, avec un risque relatif de 1,20 (IC à 95% 1,18-1,23), et à une légère hausse du risque de RCIU, à 1,06 (IC à 95% 1,00-1,09). Les auteurs soulignent que «les associations protectrices observées chez les seules naissances vivantes reflètent probablement un biais de survie sélective». En pratique, les grossesses les plus à risque disparaissent en amont par les pertes précoces, ce qui fausse l’interprétation.À lire aussi: Quand le traitement qui sauve menace la vie à naîtreLes associations sont par ailleurs plus marquées lorsque l’exposition survient au deuxième trimestre, période clé du développement fœtal. Pour l’éditorial, cette relecture «illustre à quel point la prise en compte des événements compétitifs est essentielle pour interpréter correctement les risques obstétricaux». Elle met fin à une lecture partiellement erronée des données antérieures.Ces résultats prennent une autre dimension lorsqu’ils sont replacés dans une lecture globale du risque. L’éditorial rappelle que «même si les risques relatifs peuvent paraître importants, les risques absolus demeurent faibles», et invite à ne pas isoler un chiffre sans le confronter à son impact réel en pratique. Pour les auteurs, ces estimations constituent avant tout un outil d’aide à la décision. Elles «fournissent des éléments essentiels pour éclairer les choix cliniques», en permettant de mettre en balance les bénéfices attendus du traitement et ses effets potentiels. Cette approche vise à éviter aussi bien l’alarmisme que la banalisation.Intégrer ces résultats dans la pratiqueDans la pratique, ces données invitent à structurer la décision autour de quelques questions simples, plutôt qu’à appliquer une règle uniforme. Avant d’initier, de poursuivre ou d’interrompre un traitement par benzodiazépine chez une femme enceinte, trois repères peuvent guider la réflexion:Évaluer la sévérité réelle des symptômes et leur retentissement fonctionnel, en distinguant une anxiété transitoire d’un trouble anxieux ou d’une insomnie chronique invalidante.Identifier le contexte d’usage. Une prescription ponctuelle ne pose pas les mêmes enjeux qu’un traitement au long cours, exposant à un risque de dépendance et de sevrage.Situer l’exposition dans le temps. L’étude suggère un signal plus marqué au deuxième trimestre, ce qui incite à une vigilance accrue durant cette période.Lorsque la patiente est déjà sous benzodiazépine, l’éditorial met en garde contre les arrêts brusques, rappelant qu’«une interruption soudaine peut entraîner des symptômes de sevrage et des convulsions». L’objectif est alors de privilégier, lorsque c’est possible, une réduction progressive, à la dose minimale efficace, en coordination avec le pharmacien.À lire aussi: Quelle est la meilleure façon de déprescrire les benzodiazépines?Chez une patiente non traitée, la priorité reste aux approches non pharmacologiques lorsqu’elles sont accessibles. Si une prescription s’impose, elle doit s’inscrire dans une stratégie de durée limitée, accompagnée d’une information claire sur les bénéfices attendus et les risques potentiels.Au bout du compte, la question n’est pas de savoir si les benzodiazépines sont «bonnes» ou «mauvaises» pendant la grossesse. Elle se pose, chaque jour, dans un bureau de consultation, face à une patiente inquiète, fatiguée, parfois à bout. Et elle appelle moins des réponses toutes faites que des décisions assumées, éclairées… et partagées.Références:Li BM, Wei S, Chuang M, Lai EC. Benzodiazepine Use in Pregnancy and the Risk of Pregnancy Outcomes. JAMA Intern Med. Publié en ligne le 22 décembre 2025. doi:10.1001/jamainternmed.2025.6882Hung A, Inouye SK, Richman I. Benzodiazepine Use in Pregnancy-Understanding Risks for Informed Decision-Making. JAMA Intern Med. Publié en ligne le 22 décembre 2025. doi:10.1001/jamainternmed.2025.6890

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