Étude coût-efficacité évaluant l’impact de conseils téléphoniques sur l’observance après le début d’une thérapie chronique

Objectif Évaluer si un service de conseils téléphoniques prodigués par un pharmacien représente une intervention coût-efficace chez des patients recevant une première ordonnance pour une thérapie chronique. Plan de l’étude Étude coût-efficacité réalisée à partir des données provenant d’une étude clinique contrôlée avec répartition aléatoire ayant évalué l’effet d’un suivi téléphonique effectué par un pharmacien. L’étude pharmacoéconomique a été approuvée par le London Multi-Centre Research Ethics Committee et financée par un programme gouvernemental de recherche britannique.Lieu L’étude clinique regroupait 500 patients provenant de 40 pharmacies communautaires situées dans 8 régions de l’Angleterre. Participants Les patients recrutés devaient recevoir une première ordonnance pour le traitement d’une maladie chronique (accident vasculaire cérébral, maladie cardiovasculaire, asthme, diabète ou arthrite rhumatoïde) et être âgés d’au moins 75 ans. Après le recrutement, le pharmacien d’officine remettait au patient une enveloppe scellée lui indiquant le groupe auquel il devait appartenir (intervention ou témoin). Les patients qui ne comprenaient ou ne lisaient pas l’anglais ont été exclus ainsi que ceux ne disposant pas d’un téléphone.Interventions Deux semaines après le recrutement et le début du traitement, le patient a été contacté au téléphone par un pharmacien. L’intervention comprenait une entrevue semi-structurée ainsi qu’une liste aide-mémoire des éléments à discuter. Elle repose sur la théorie du self-regulatory model (SRM) qui reconnaît l’utilité de recourir à des stimuli internes (p. ex., comment vous sentez-vous ?) et externes (p. ex., conseil d’un professionnel de la santé) afin d’influencer un comportement. L’intervention vise à conseiller le patient en tenant compte des problèmes liés à la pharmacothérapie qu’il mentionne.Mesures L’issue principale de l’étude clinique est l’inobservance rapportée par le patient et est définie comme au moins une dose de médicament non prise dans les sept derniers jours. L’observance et les coûts ont été évalués à partir d’un entretien téléphonique réalisé auprès du patient quatre semaines après le recrutement. L’issue principale de l’étude économique est le rapport coût-efficacité du suivi téléphonique du pharmacien utilisé afin d’accroître l’observance. Les coûts incluent les coûts directs de recours au système de santé et les coûts de l’intervention pharmaceutique (contact par l’équipe de recherche, formation du pharmacien, temps requis pour l’intervention).Analyse Un arbre décisionnel a été mis au point afin de calculer un rapport coût-efficacité différentiel (RCED) (le coût pour qu’un patient additionnel soit observant). Une courbe d’acceptabilité coût-efficacité permet également de déterminer la probabilité que le RCED soit inférieur à la capacité de payer maximale du décideur.Résultats Au total, 500 patients ont été recrutés et 8 patients ont été exclus pour un total de 255 patients dans le groupe intervention (taux d’abandon de 12 %) et 237 patients dans le groupe témoin (taux d’abandon de 19 %). Pour l’analyse économique, 205 patients ont été retenus. L’inobservance à 4 semaines était significativement moins élevée dans le groupe intervention (11 %) que dans le groupe témoin (19 %) (p < 0,05). Les auteurs ont extrapolé ces résultats à huit semaines postrecrutement. Le pharmacien procédant au suivi téléphonique a réalisé en médiane un appel par patient pour une durée médiane de 12 minutes par appel pour l’intervention et six minutes pour les formalités administratives. Les patients des deux groupes ont eu recours aux mêmes services de santé, mais les coûts reliés par patient ont été significativement plus élevés dans le groupe témoin que dans le groupe intervention (282 £ contre 177 £). Le rapport coût-efficacité différentiel moyen était de -2168 £ pour chaque patient observant supplémentaire. Cette stratégie est donc dominante (plus efficace et moins coûteuse que le fait de ne pas intervenir) et génère des économies. La courbe d’acceptabilité montre également que la probabilité que cette intervention soit coût-efficace est de 90 % en considérant que le décideur a une capacité de payer nulle.Conclusion de l’étude La mise en place d’un service de conseils téléphoniques par un pharmacien est une intervention coût-efficace selon la perspective tiers-payeur publique britannique et peut améliorer l’observance chez des patients débutant un traitement chronique.Discussion On reconnaît que l’inobservance est un phénomène complexe et multifactoriel. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), « l’impact de la non-observance augmente avec le fardeau des maladies chroniques ». L’inobservance peut atteindre jusqu’à 30 % des patients dès la deuxième semaine de traitement et sa fréquence générale est de 30 % à 50 %. Bien qu’il s’agisse d’une priorité de santé, les auteurs soulignent qu’il existe un nombre limité d’études ayant montré un impact positif et durable d’une intervention sur l’observance. Il existe très peu de données sur le rapport coût-efficacité de telles interventions. Les auteurs reconnaissent plusieurs limites. La principale est que l’étude clinique n’a pas été conçue afin de réaliser une étude économique et que sa puissance statistique est limitée. Le seuil utilisé pour définir l’inobservance ne fait référence qu’à une seule de ses facettes (dose non prise), alors que le moment de la prise et le respect des précautions n’ont pas été considérés.La méthode de mesure de l’observance, qui est autorapportée, peut introduire un biais de désirabilité sociale pouvant surestimer l’observance. La proportion élevée de pertes au suivi dans chacun des groupes et la durée limitée du suivi constituent d’autres limites. En effet, une période de huit semaines est insuffisante afin d’évaluer l’impact réel de l’intervention sur l’observance à une thérapie chronique et les résultats de santé. Il aurait été intéressant de cibler une seule pathologie puisque les ressources de santé consommées sont spécifiques.On peut se demander si les causes réelles de l’inobservance ont été prises en compte puisqu’un patient pourrait omettre une dose en raison d’un changement posologique recommandé par son médecin. La définition de l’observance implique également la notion d’adhésion aux recommandations. Cette étude apporte un double éclairage : une intervention simple et ciblée comme le conseil téléphonique chez un groupe de patients donné peut augmenter l’observance et cette intervention peut être coûtefficace. Parce qu’il existe un nombre limité d’études bien conçues montrant l’impact favorable d’une intervention peu coûteuse sur l’observance, cette étude devrait être répétée à plus large échelle dans un système de soins canadien.Référence Elliott RA , Barber N, Clifford S, Horne R, Hartley E. The cost effectiveness of a telephone- based advisory service to improve adherence to newly prescribed medicines. Pharm World Sci 2008; 30:17-23.Autre lecture suggérée Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Patient-centred advise is effective in improving adherence to medicines. Pharm World Sci 2006; 28:165-70.Texte rédigé parAlexandre Guichard, étudiant en 5e année hospitalo-universitaire, Université de Dijon, France,Mariève Simoncelli, B. Pharm., candidate à la maîtrise en sciences pharmaceutiques,et Jean-François Bussières, B. Pharm., M.Sc., M.B.A., FCSHP, Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine.Texte original soumis le 4 octobre 2008.Texte final remis le 19 janvier 2009.Révision : Nicolas Paquette-Lamontagne, B. Pharm., M.Sc., M.B.A.

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