Établissement de soins: moins d'événements indésirables déclarés l'an dernier

Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) vient de publier sa 13e édition du rapport sur les incidents et accidents survenus lors de la prestation de soins de santé et des services sociaux au Québec, qui couvre la période du 1er avril 2020 au 31 mars 2021. Au total, 442 725 «événements indésirables» ont été déclarés, ce qui constitue une diminution d’environ 53 000 comparativement à 2019-2020. Il faut toutefois faire attention à ces données, nuance le MSSS. «Au cours de l’année 2020, l’intensité de la pandémie de la COVID-19 qui a frappé le réseau n’a pas favorisé la déclaration en temps réel des événements. Ses impacts ont limité les capacités de ces établissements à maintenir un rythme de déclaration des événements à leur registre local», indique le rapport. Ainsi, certains événements qui auraient dû être inclus dans le plus récent rapport annuel n’ont pu être saisis. Par exemple, plusieurs membres du personnel venus prêter main-forte dans les établissements de santé (représentants de la Croix-Rouge, des Forces armées canadiennes, d’Ambulance Saint-Jean) n’étaient pas habilités à les déclarer. D’autres raisons peuvent aussi expliquer cette baisse significative d’incidents et d’accidents: augmentation du délestage, priorisation accordée aux soins directs aux usagers et l’application des mesures sanitaires limitant les déplacements et les contacts. De plus, il faut mettre ces 442 725 «événements indésirables» en contexte. En effet, l’an dernier au Québec, il y a eu 412 638 chirurgies, plus de 2,7 millions de visites à l’urgence, environ 5,5 millions de consultations médicales en établissement, plus de 187 millions d’analyses réalisées en laboratoire et près de 12,3 millions de journées d’hébergement en établissement (jours-présence). Ces chiffres sont toutefois bien en deçà de ceux de l’année précédente, durant laquelle il y a eu plus de 523 000 chirurgies. Les tendances se maintiennent Même si 2020 et 2021 sont loin d’avoir été des années comme les autres, les auteurs affirment que certaines tendances observées à l'occasion des précédentes publications se maintiennent. Par exemple: - Les chutes et les erreurs liées à la médication représentent près de 66% des événements déclarés - Plus de la moitié des événements survenus touchent des usagers âgés de plus de 75 ans - La majorité des événements déclarés proviennent des centres hospitaliers (46,66%) et des CHSLD (39,46%). Sur les 182 377 chutes: l’usagé a été retrouvé par terre dans 42% des cas, alors qu’un usager sur quatre a chuté lorsqu’il circulait dans l’établissement. Ce dernier type d’événement peut être atténué par la mise en place d’actions concrètes par les établissements, estime le ministère. Pour ce qui est des 108 385 erreurs liées à la médication, elles sont survenues lors de l’approvisionnement, de l’émission de l’ordonnance, du traitement de l’ordonnance à la pharmacie ou lors de la gestion de la médication. Plus de décès Par ailleurs, notons que le nombre d’abus, d’agressions, de harcèlement ou d’intimidation a connu une diminution considérable de 22,63%. Cette situation s’expliquerait par le confinement qui a réduit les contacts entre les usagers, et donc la fréquence de ce type d’événements. Par contre, le nombre de décès lié à ces «événements indésirables» a connu une légère augmentation, passant de 517 en 2019-2020 à 550 l’an dernier. Dans la majorité des cas (68%), les chutes sont à l’origine du décès. La moitié du temps, l’usager a été retrouvé par terre, il est donc impossible d’affirmer hors de tout doute qu’il s’agit d’une chute accidentelle ou due à son état de santé, à un infarctus ou un malaise, par exemple. Notons que le Québec a été la première province à rendre obligatoire dès 2002, par voie législative, la déclaration des incidents et accidents survenus lors de la prestation de soins et services.

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