Erreurs de distribution de l’insuline et d’hypoglycémiants oraux en pharmacie communautaire

Le Fonds d’assurance responsabilité professionnelle de l’Ordre des pharmaciens du Québec (FARPOPQ) a reçu au cours des cinq dernières années 73 déclarations de pharmaciens communautaires pour des incidents en lien avec des médicaments pour traiter le diabète, soit 39 concernant le service d’insuline et 34 pour les hypoglycémiants oraux.« Ces 73 incidents représentent 3 % de l’ensemble des dossiers reçus pendant cette période », soulignent l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) et le FARPOPQ dans leur publication conjointe Prévenir les risques en pharmacie, dont l’édition de novembre 2015 porte sur les erreurs en lien avec le traitement du diabète (Le diabète croît, les traitements progressent, mais les erreurs persistent).Le nombre d’incidents pour ces médicaments est assurément plus élevé, notamment parce que ce ne sont pas tous les pharmaciens qui déclarent leur incident au FARPOPQ et parce que les données pour les établissements de santé du Québec n’ont pas pu être obtenues.« Le nombre d’erreurs liées à l’utilisation de cette classe de médicaments demeure élevé en raison de la diversité des produits offerts et parfois des manipulations supplémentaires qu’exige la préparation en pharmacie de seringues d’insuline prêtes à être administrées à certains patients en perte d’autonomie », expliquent-ils.Mauvais médicament remis dans plus du tiers des déclarationsSur les 39 déclarations impliquant de l’insuline, les patients n’ont pas reçu la bonne sorte d’insuline dans 16 déclarations. « Dans 11 de ces cas, l’erreur a été reliée à une présentation, consonance ou concentration semblable ayant entraîné une mauvaise sélection de l’insuline dans le réfrigérateur », précisent-ils. À titre d’exemple, ils mentionnent du Novolin Toronto qui a été remis à la place du Novolin Pen NPH.Dans 13 cas déclarés, la dose d’insuline saisie au dossier était erronée, par exemple la dose de 40 U est apparue sur l’étiquette au lieu de 4 U en raison d’une confusion entre un 0 et un U.Dans trois déclarations, les pharmaciens ont rapporté que les étiquettes sur les deux fioles d’insuline avaient été inversées. Trois autres patients ont reçu les fioles d’insuline préparées pour d’autres patients.Parmi les 34 déclarations impliquant des hypoglycémiants oraux, 12 ont porté sur une mauvaise teneur remise au patient, par exemple de la meftformine 850 mg servie au lieu de la metformine 500 mg ou vice-versa (six des 12 cas).Dans dix déclarations, le mauvais médicament a été remis au patient, par exemple Janumet au lieu de Januvia dans deux cas (médicaments qui ont une prononciation apparentée), glyburide 5 mg au lieu de la prednisone 5 mg et de l’acétaminophène 500 mg au lieu de la metformine 500 mg dans deux cas (médicaments qui ont une teneur ou une forme semblable).Dans six déclarations, la posologie saisie au dossier du patient n’était pas la bonne, par exemple du gliclazide b.i.d. au lieu de d.i.e.« Avant l’entrée en vigueur de la Loi 41, il est arrivé à deux reprises que des pharmaciens se fassent reprocher par les médecins d’avoir institué une dose progressive de metformine », rapportent l’OPQ et le FARPOPQ.« Dommage temporaire » pour 11 patientsDans 28 des 39 cas impliquant l’insuline, le patient n’a eu heureusement « aucun dommage » (un terme utilisé par les assureurs). Toutefois, huit patients ont dû être hospitalisés parce que l’insuline leur a occasionné un « dommage temporaire ».Pour ce qui est des hypoglycémiants oraux, dans 31 des 34 déclarations, les patients n’ont subi « aucun dommage ». Dans trois cas, les dommages ont été temporaires. Deux patients ont dû recevoir un traitement ou une intervention et un patient a dû être hospitalisé.Il est à noter que les « dommages temporaires » causés aux patients ne sont pas décrits par le FARPOPQ. Toutefois, on apprend qu’un patient a été hospitalisé durant 14 jours en raison d’une hyperglycémie sévère « qui aurait engendré une crise cardiaque ».Des recommandations pour prévenir les erreurs« Afin d’éviter les erreurs et d’assurer l’usage sécuritaire des médicaments hypoglycémiants », l’OPQ et le FARPOPQ ont émis dans leur publication (pages 4 et 5) une série de recommandations sur l’organisation du travail en pharmacie, la surveillance de la thérapie médicamenteuse des patients et la rédaction de procédures de travail.Dans leur conclusion, ils incitent les pharmaciens à une « vigilance constante », car « il ressort des avis reçus jusqu’à maintenant que les erreurs impliquant les hypoglycémiants oraux et l’insuline peuvent survenir aux différentes étapes du circuit du médicament, […] ».Avec la venue de l’activité de prise en charge des patients diabétiques (Loi 41), ils les invitent à une « prudence accrue », « notamment lors de la rédaction d’une ordonnance pour une dose ajustée qui devra être claire et ainsi éviter toute ambiguïté ».À cet effet, ils leur suggèrent de disposer d’effectifs professionnels et techniques suffisants.

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