DSN: premiers gains, fardeau des clics

Pour un médecin de famille qui fait des soins à domicile, le Dossier santé numérique (DSN) a déjà changé quelque chose. Depuis le salon d’un patient, il peut lire la note d’une infirmière, écrire la sienne, puis rejoindre un spécialiste «en un clic» pour ajuster une médication. Le même outil peut aussi obliger une interniste à «tricoter» autour d’un diagnostic courant qui n’apparaît pas clairement dans un menu déroulant. Pour une hémato-oncologue, prescrire une chimiothérapie peut désormais prendre cinq à sept fois plus de temps qu’auparavant.Sept semaines après son déploiement en Mauricie-et-Centre-du-Québec et dans le Nord-de-l’Île-de-Montréal, le DSN ne se résume ni à une réussite technologique ni à un désastre informatique. Dans les établissements concernés, il fait surtout apparaître une nouvelle façon de travailler, encore très inégale selon les milieux, les spécialités et la capacité des équipes à l’apprivoiser.Le principal gain décrit par le Dr Mathieu Hanna tient à la circulation de l’information. Médecin de famille au CLSC Bordeaux-Cartierville, situé dans l'arrondissement Ahuntsic-Cartierville, il utilise le DSN en soins à domicile, une à deux journées par semaine. Au GMF-U associé au CLSC, où il exerce également, le logiciel n’est pas encore déployé. Ce qui lui donne un point de comparaison.Avant le 9 mai, les médecins du CLSC travaillaient avec Omnimed, tandis que les infirmières, physiothérapeutes, ergothérapeutes et autres professionnels consignaient leurs notes dans Oasis. L’information existait, mais elle circulait mal entre ces deux systèmes. «C’était beaucoup moins fluide et beaucoup moins centralisé», raconte le Dr Hanna. Il fallait ouvrir des PDF, ce qui se faisait «très rarement». Les échanges passaient souvent par courriel ou par Teams.En soins à domicile, cette distance s’est raccourcie. Lorsqu’une infirmière demande une consultation médicale parce qu’elle s’inquiète pour un patient, le médecin peut lire sa note de la veille, comprendre le motif de la demande, puis lui retourner la sienne à même le logiciel Epic, sans quitter le dossier du patient. «On est beaucoup plus dans l’instantané», résume l’omnipraticien.L’un des exemples qui l’a marqué concerne une patiente aussi suivie par un spécialiste à l’Hôpital du Sacré-Cœur-de-Montréal. Depuis son chevet, il a pu écrire directement à ce spécialiste. La médication a été ajustée plus vite. «Avant, ça prenait quand même une certaine motivation pour faire ça», convient-il. Il fallait générer une note, l’envoyer par courriel, attendre une réponse. Cette fois, l’échange s’est fait dans le même environnement.«Il faut déployer le DSN dans les GMF. Sinon, tu exclus la première ligne et les médecins de famille du dossier unique.» - Dr Mathieu HannaUn outil à dompterMais cette efficacité n’est pas spontanée. Pour le Dr Hanna, le DSN devient vraiment utile quand on prend le temps de l’adapter à sa pratique. Il estime avoir reçu environ huit heures de formation, puis avoir consacré 10 à 15 heures de plus à personnaliser son environnement. Favoris, panels de laboratoire, requêtes préconfigurées. En soins à domicile, les situations peuvent être complexes, mais certaines se répètent.Devant un patient atteint de démence, il peut lancer un bilan déjà préparé. Même logique pour certaines requêtes répétées, par exemple en insuffisance cardiaque. «Si je clique sur ma requête préconfigurée, je sauve du temps. Mais si je ne l’ai pas préconfigurée, c’est beaucoup plus compliqué», précise-t-il. Le partage entre collègues aide, sans tout régler. Ses favoris peuvent être suivis par d’autres médecins, mais ils reflètent sa façon de pratiquer. «Dans le bilan de démence, je demande une vitamine B12, mais ce n’est pas nécessairement tous les médecins qui vont le faire.»La première rencontre avec un patient déjà connu, mais jamais vu dans le DSN, demeure aussi plus lourde. Antécédents, médication, allergies: tout doit être validé ou remis à jour. «C’est comme si je faisais des visites annuelles à longueur de journée», raconte le médecin de famille. Il évalue à environ 30 minutes la préparation du dossier, et à environ 1h30 l’ensemble de la visite et la production de la note. Une fois ce travail fait, les suivis peuvent devenir plus efficaces.Le Dr Christian Carrier a fait un constat semblable lors du point presse organisé par Santé Québec pour dresser le bilan un mois après le déploiement du DSN. «On est dans l’épreuve de la réalité», a témoigné l’hémato-oncologue du Centre hospitalier régional de Trois-Rivières. Le logiciel est puissant, mais il faut apprendre à le manier, a-t-il expliqué, jusque dans les gestes quotidiens. «C’est encore très demandant pour les médecins et l’équipe médicale, mais on est en train de réussir.»«C’est beau, les pas à pas. C’est beau, les webinaires. Mais à un moment donné, avec des collègues qui font le même processus que soi, il y a des gains très rapides à faire.» - Dr Christian CarrierDes gains très inégauxÀ Victoriaville, la Dre Alyson Baker voit elle aussi des gains possibles. Interniste à l’Hôtel-Dieu d’Arthabaska, elle trouve certains suivis plus simples quand un patient est hospitalisé plusieurs jours, notamment pour repérer un labo anormal ou prescrire un suivi. Mais la liste de problèmes lui donne une autre vision du DSN.À découvrir aussi: Des outils numériques pour aider les patients à s'orienter dans un hôpitalAvant, elle pouvait écrire un diagnostic avec des mots usuels. Désormais, il faut trouver le bon item dans une liste de problèmes prédéfinis. «On doit tricoter autour des diagnostics qui sont inclus», mentionne-t-elle. La cardiomyopathie ischémique n’apparaît pas tel quel; il faut passer par d’autres formulations, comme insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite. En tapant «chute», en revanche, elle voit apparaître 26 options, de la chute d’un échafaud à celle d’un fauteuil roulant, d’un lit, d’une chaise ou même d’un égout pluvial. «Je vous ai juste fait la moitié de la liste», lâche-t-elle.«Je pense que le logiciel n’a pas été créé pour faciliter la vie des cliniciens. Il a été fait pour avoir des statistiques, pour cocher des cases, mais pas pour améliorer la fluidité des soins.» - Dre Alyson BakerLe Dr Carrier a lui aussi évoqué ces irritants de langage. «Je demande un tube nasogastrique. J’écris TNG, le système ne me comprend pas», a-t-il donné en exemple. Dans un système censé fluidifier les trajectoires, ces détails comptent. «De Gaspé à Gatineau, un TNG, c’est un TNG. Le système devrait comprendre.»Ordonnances: le test du quotidienLa gestion des ordonnances et des requêtes constitue un autre test de réalité. Pour le Dr Hanna, certaines tâches sont mieux intégrées, mais elles changent aussi de mains. Une requête de labo codée directement dans le DSN évite à l’infirmière de la ressaisir plus tard. «Je viens de lui sauver du temps, mais ça me prend plus de temps», indique-t-il. Même logique pour l’arrêt d’un médicament. Dans Epic, cliquer sur «cesser» barre la médication dans le dossier, mais n’envoie pas toujours l’information à la pharmacie. Certains médecins contournent donc l’obstacle en prescrivant un comprimé, avec une note demandant de cesser le traitement.À Victoriaville, la Dre Baker bute surtout sur la corrélation des médicaments, entre la liste importée du DSQ et celle qu’il faut valider dans le DSN. Les deux s’affichent, mais encore faut-il les comparer, les faire défiler, les valider. «La corrélation des médicaments, ça prend trois fois plus de temps que juste l’écrire à la mitaine», estime-t-elle. Dans les premières semaines, elle dit aussi avoir confondu l’icône menant vers la pharmacie de l’hôpital avec celle de la pharmacie communautaire. «On s’est fait avoir beaucoup au début», note-t-elle.Lire aussi: Deux dossiers pour un même patient: quels risques à l’hôpital?Le congé, point de frictionÀ l’Hôpital du Sacré-Cœur-de-Montréal, la Dre Guylaine Gaudet pointe surtout les ordonnances transmises au moment du congé. Quand cinq ou six médicaments ont été modifiés pendant l’hospitalisation, les pharmacies communautaires peuvent recevoir «six à huit pages de prescription alors qu’avant ça tenait sur une seule», déplore l’hémato-oncologue. Le document indique ce qui était pris avant, ce qui ne l’est plus, ce qui est prescrit de nouveau. Trop d’informations, pas assez de clarté. «C’est la grande confusion.»Lors de son point presse, Santé Québec a reconnu que la réconciliation des médicaments faisait encore partie des processus à travailler. Le Dr Carrier l’a aussi nommée parmi les irritants concrets, avec les listes de consultations, les admissions ou encore les congés. La société d’État fait valoir que le DSN peut réduire certains risques. Mais, sur le terrain, il ajoute encore des étapes à des gestes que les cliniciens faisaient jusque-là autrement.Cette lourdeur varie selon les services. La Dre Baker considère reprendre peu à peu le dessus en médecine interne. Mais «il y a d’autres départements qui n’ont vu aucune amélioration». C’est le cas à l’urgence, en radiologie ou en clinique externe, où l’expérience reste plus heurtée, selon ce qu’elle observe ou ce que ses collègues lui rapportent.À ses yeux, une partie du problème vient de trajectoires mal préparées en amont. Trouver comment demander l’installation d’un PICC line, référer en médecine de jour, convertir une consultation en examen diagnostique: ces gestes simples sont devenus plus laborieux. «On avait l’impression que les trajectoires étaient créées sur le dos des médecins et du personnel soignant, qui devaient organiser le logiciel tout en faisant leurs tâches cliniques.»Sur le même sujet: Des outils numériques qui compliquent des tâches simples en première ligneAu Sacré-Cœur-de-Montréal, la Dre Gaudet décrit une autre zone de friction: les prescriptions complexes. En hémato-oncologie, prescrire une chimiothérapie lui prenait auparavant deux minutes. «Ça m’en prend facilement 10 ou 15 aujourd’hui», estime-t-elle. La plateforme impose des étapes, des cases à cocher, puis à décocher. Dans un protocole de six mois, des visites aux deux semaines peuvent être générées automatiquement. Lorsqu’elle les a retirées, sa prescription est restée visible, mais ni la pharmacie ni les infirmières ne pouvaient l’activer. «Il a fallu que je repasse 40 minutes à la refaire. Il n’y a aucune flexibilité dans ce système.»«Les gains sont fortement écrasés par les pertes et les inconvénients. Ce dont on avait peur s’est réalisé: tout est beaucoup plus long.» - Dre Guylaine GaudetRevoir qui fait quoiDerrière ces irritants, une question revient: qui fait quoi? Pour la Dre Baker, plusieurs tâches cléricales ou de vérification qui pourraient relever, selon les cas, d’une secrétaire, d’un pharmacien, d’une infirmière ou d’un technicien en pharmacie retombent souvent sur le médecin. «On ne peut pas voir autant de patients. On a le double de tâches cléricales à faire», déplore-t-elle.La Dre Gaudet refuse d’y voir seulement un enjeu d’aisance informatique. «Ce n’est pas une question d’être bon ou pas sur l’ordinateur. C’est vraiment une question de lourdeur», affirme-t-elle. Une lourdeur qui pèse aussi sur la lecture du dossier. «C’est une surcharge mentale d’information.» À force de chercher les données, ajoute-t-elle, «on a l’impression qu’on ne fait que travailler sur l’ordinateur et qu’on ne parle plus aux patients.»Santé Québec a admis une partie du problème. Lors du point presse, Adélaïde De Melo, la PDG de Santé Québec Nord-de-l’Île-de-Montréal, a indiqué avoir rapidement revu certains rôles attribués aux médecins. «Beaucoup d’éléments cléricaux, ce n’est pas du tout au docteur de les faire», a-t-elle reconnu, évoquant notamment un transfert de ces tâches vers des agents administratifs. Elle a aussi insisté sur l’accompagnement offert aux cliniciens, dont une ligne de soutien 24/7. La formation par modules, a-t-elle poursuivi, ne suffisait pas toujours à refléter le parcours réel d’un patient, de l’urgence à l’hospitalisation, jusqu’au congé. C’est dans ces transitions que les équipes doivent maintenant ajuster leurs façons de faire.«Ce qu’on veut, c’est que nos médecins fassent ce qu’ils ont à faire: prendre soin des usagers en utilisant leur expertise à bon escient.» - Adélaïde De MeloReste la suite. Santé Québec déclare vouloir tirer les apprentissages de cette première vague avant d’élargir le déploiement. L’organisation parle d’optimiser les configurations, de revoir certains processus et de mieux arrimer la formation aux parcours réels des patients. Elle insiste aussi sur un point: Epic ne sera pas nécessairement déployé partout au Québec.Parmi les médecins interviewés, personne ne demande exactement la même chose. Le Dr Hanna croit au potentiel de l’outil, mais juge indispensable de réduire temporairement la charge clinique pour permettre son appropriation. «Si on ne réduit pas la charge, ça devient presque dangereux», prévient-il. Le Dr Carrier mise plutôt sur l’amélioration continue, le partage des solutions entre médecins et les ajustements rapides. La Dre Gaudet, elle, irait plus loin. «Moi, je ferais une pause», dit-elle.Son message n’est pas de revenir au papier. Il est d’écouter ce que le premier déploiement fait remonter. «Je demanderais aux gens d’écouter nos commentaires et de ne pas dire qu’on doit s’adapter à la plateforme, mais que la plateforme doit s’adapter à nous.» À ce stade, c’est peut-être là que se joue le DSN; moins dans sa capacité à remplacer les vieux systèmes que dans sa capacité à se plier au travail réel des équipes.

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