Diabète de type 2: la metformine demeure le traitement de première intention

Une mise à jour clinique du JAMA sur la metformine met en évidence son mécanisme d’action, son utilisation clinique, les contre-indications et les précautions d’emploi, les effets indésirables et les alternatives au médicament.La metformine est considérée comme le traitement pharmacologique de première intention chez la plupart des patients atteints de diabète de type 2, seul ou en association avec de l’insuline ou d’autres traitements hypoglycémiants.Mécanisme d’action : La metformine inhibe la gluconéogenèse dans le foie. Il a également été démontré qu’il était un sensibilisateur à l’insuline et agissait probablement dans la lumière (lumen) de l’intestin par le biais de multiples mécanismes.Utilisation clinique : La metformine améliore le contrôle glycémique sans induire d’hypoglycémie ni de prise de poids. Dans un essai clinique randomisé chez des patients atteints d’un diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué, la metformine a montré des taux inférieurs d’infarctus du myocarde (réduction du risque absolu de 7 %) et de la mortalité (réduction du risque absolu de 7,1 %) dans un sous-groupe (n = 342) par rapport au traitement conventionnel (diététique) (n = 411).Cependant, ces données probantes sur les avantages cardiovasculaires et de mortalité sont maintenant considérées comme faibles en raison de la petite taille du sous-groupe. De plus, l’essai a été mené entre 1977 et 1991, faisant en sorte que les résultats peuvent ne pas s’appliquer aux conditions cliniques actuelles. L’essai incluait également un autre sous-groupe de patients prenant déjà des sulfonylurées qui avaient été randomisés pour intensifier leur traitement par la metformine (n = 268) ; une mortalité absolue supérieure de 11,2 % a été observée dans le groupe traité par la metformineEn revanche, les méta-analyses et d’autres petites études n’ont montré aucune augmentation du risque de mortalité avec la metformine. Idéalement, des essais cliniques plus vastes seraient nécessaires pour confirmer les avantages cardiovasculaires et le taux de mortalité liés à la metformine.Chez les patients atteints de prédiabète à haut risque, il a été démontré que la metformine réduit le risque de développer un diabète (réduction du risque absolu de 7,2 %) et est associée à une perte de poids modeste.Sécurité : Depuis 60 ans d’utilisation de la metformine, aucun problème de sécurité ne s’est manifesté. Le problème principal est l’augmentation subclinique de l’acide lactique et de l’acidose lactique en cas de surdosage extrême. En conséquence, l’utilisation de la metformine a été déconseillée chez les patients présentant des facteurs de risque d’acidose lactique (par exemple, insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque, maladie rénale chronique). Cependant, son utilisation est maintenant considérée comme sûre, sauf dans un sous-groupe relativement restreint de patients présentant un dysfonctionnement grave du foie, du cœur ou des reins.Contre-indications et précautions : Chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, la metformine peut être instaurée chez ceux présentant un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) compris entre 45 et 60 mL/min. Il peut être poursuivi chez les patients présentant un DFGe compris entre 30 et 45 mL/min, à condition que la fonction rénale soit étroitement surveillée. La metformine est cependant contre-indiquée chez les patients présentant un DFGe

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