Diabète chez les Asiatiques: le phénotype «mince à l’extérieur, gras à l’intérieur» (TOFI)

À titre de pharmacienne et d’éducatrice certifiée en diabète, je vois beaucoup de personnes atteintes de diabète. Ces temps-ci, la plupart de mes patients sont aussi Asiatiques, parce que je parle couramment le cantonais et assez bien le mandarin. Une question revient souvent: «J’ai un mode de vie plutôt actif, je suis relativement en forme et je ne mange ni ne bois de produits sucrés comme des boissons gazeuses ou des jus - alors pourquoi ai-je le diabète?»Pour vous donner une idée, ces personnes semblent visuellement assez minces, leur IMC se situe autour de 23 à 24,5 et elles marchent ou font de la randonnée presque tous les jours de la semaine. Nous savons qu’à mesure que l’IMC augmente, le risque de diabète de type 2 augmente aussi, mais un IMC de 23 à 24,5 reste dans la catégorie du poids normal/santé - alors comment cela peut-il avoir du sens?La réponse n’est pas si simple. En fait, un certain nombre de facteurs augmentent le risque de diabète, comme l’âge, la génétique, la masse grasse et une faible masse musculaire. En vieillissant, les cellules de notre organisme deviennent moins sensibles à l’insuline (le pancréas qui aide les cellules à capter le sucre dans la circulation sanguine). Nous perdons aussi du muscle, ce qui signifie que nous éliminons encore moins de sucre, ET notre pancréas commence à perdre sa capacité de produire de l’insuline.Si vous avez un membre de votre famille au premier degré atteint de diabète, votre risque est multiplié par deux. Si ce membre de la famille a développé un diabète avant l’âge de 40 ans, votre risque est en fait de 7 à 9 fois plus élevé.1,2Parlons maintenant de gras.TOFI - mince à l’extérieur, gras à l’intérieurUn phénotype fréquent chez les Asiatiques est le TOFI - Thin on the Outside, Fat on the Inside, soit «mince à l’extérieur, gras à l’intérieur». Cela signifie que la personne semble mince parce qu’elle a très peu de gras sous-cutané, mais qu’elle porte en réalité beaucoup de gras viscéral (et possiblement aussi du gras ectopique).3Pour vous donner un repère, le gras viscéral est le gras qui entoure les organes dans la cavité intra-abdominale, tandis que le gras ectopique est le gras présent à l’intérieur d’organes qui ne sont pas censés en stocker. Normalement, lorsque vous consommez plus de calories que vous n’en dépensez, l’énergie excédentaire est stockée sous forme de triglycérides dans le tissu adipeux sous-cutané.Il a été avancé que les Asiatiques auraient une capacité de stockage altérée dans le tissu adipeux sous-cutané (TAS), c’est-à-dire qu’il existerait une limite à la quantité de gras pouvant être stockée sous la peau. Une fois cette limite atteinte, l’excès de gras «déborde» vers d’autres sites - généralement les dépôts viscéraux et ectopiques.Le gras viscéral peut entourer des organes situés dans la cavité intra-abdominale, comme le pancréas, le foie et les intestins, tandis qu’un exemple classique de gras ectopique est le gras dans le foie - communément appelé stéatose hépatique.Alors, comment savoir si vous avez beaucoup de gras viscéral ou ectopique?Des mesures comme l’indice de masse corporelle (IMC) et le tour de taille (TT) peuvent aider à dépister les personnes qui pourraient avoir une quantité élevée de gras viscéral et/ou ectopique. Mais à moins de passer une IRM ou une tomodensitométrie, il n’existe pas de moyen définitif de déterminer cette quantité et sa distribution dans l’organisme.Il EXISTE toutefois des balances de composition corporelle dans certains gyms et certaines cliniques médicales qui estiment le gras viscéral. Il existe aussi un appareil appelé FibroScan, qui utilise une technologie fondée sur les ultrasons pour détecter la stéatose hépatique.Lire aussi: Diabète: ce qui change dans les nouvelles lignes directrices de l’ADAAlors, quel est le lien entre le TOFI et le diabète? C’est en fait l’accumulation de gras viscéral et/ou ectopique qui induit l’insulinorésistance et augmente le risque de diabète3,4,5. De grandes études de population ont montré que le gras viscéral est fortement lié à l’insulinorésistance et à un risque plus élevé de dysglycémie (glycémie anormale).Le gras viscéral est métaboliquement actif et libère:des cytokines pro-inflammatoires qui perturbent la signalisation de l’insuline dans le foie et les muscles, entraînant une insulinorésistance3,5. Certaines de ces cytokines (IL-6, TNF-a) inhibent aussi la production d’adiponectine, une hormone produite par le gras sous-cutané qui:améliore la sensibilité à l’insuline;préserve la fonction des cellules bêta;abaisse la glycémie à jeun;prévient l’accumulation de gras ectopique;réduit l’inflammation;protège contre le diabète et les maladies cardiovasculaires3.des acides gras libres qui se déversent dans le foie, menant à:une stéatose hépatique;une augmentation de la production de glucose par le foie;une surproduction de particules lipidiques (VLDL);une élévation des triglycérides;et, éventuellement, une insulinorésistance hépatique3.Le gras ectopique, de son côté, peut s’accumuler à l’intérieur d’organes comme le foie, les muscles et le pancréas. Et en réalité, Asiatiques ou non, les personnes atteintes de diabète de type 2 ont généralement davantage de gras ectopique, particulièrement dans le foie.6 Le gras à l’intérieur du foie altère la signalisation de l’insuline, entraînant une insulinorésistance hépatique et une production accrue de glucose.6 C’est ce qui mène à des glycémies à jeun élevées.Chez les Asiatiques, le gras hépatique est plus fortement associé à la progression du prédiabète vers le diabète que le gras viscéral seul.7,8,9 Les Sud-Asiatiques, en particulier, présentent aussi des quantités plus élevées de gras hépatique et intramusculaire, ainsi qu’une masse maigre plus faible comparativement à d’autres groupes ethniques.8Qu’en est-il du gras dans les muscles squelettiques? Le gras présent dans ce compartiment perturbe en fait la capacité du muscle à capter le glucose dans la circulation sanguine. Les Asiatiques sont particulièrement vulnérables, car une masse musculaire plus faible et un dépôt de gras intramusculaire se traduisent par une capacité réduite à brûler les graisses. Résultat: le gras s’accumule dans le muscle, ce qui aggrave encore l’insulinorésistance.10Il y a ensuite le gras dans le pancréas, qui contribue à la dysfonction des cellules bêta et à l’altération de la sécrétion d’insuline. Même chez les personnes non diabétiques, une plus grande quantité de gras pancréatique est associée à une moins bonne sécrétion d’insuline.IMC et seuils chez les AsiatiquesLe TOFI explique pourquoi les seuils habituels d’IMC ne sont pas entièrement applicables aux Asiatiques, puisque le diabète de type 2 survient souvent à un IMC plus faible.4 L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit le surpoids comme un IMC de 25,0 à 29,9 kg/m² et l’obésité comme un IMC ≥30 kg/m².IMC pour les personnes caucasiennes, europoïdes et nord-américainesCatégorieIMCInsuffisance pondérale< 18,5Poids normal (poids santé)18,5-24,9Surpoids25-29,9Obésité classe 130-34,9Obésité classe 235-39,9Obésité classe 340-49,9Obésité classe 450-59,9Obésité classe 5≥ 60MAIS de nombreux pays asiatiques ont révisé leurs critères d’obésité à la lumière des données croissantes montrant que le risque métabolique est élevé à un IMC beaucoup plus faible. Par exemple, des études initiales menées chez des patients chinois de Hong Kong ont montré que le diabète et les risques cardiométaboliques commençaient à augmenter à partir d’un IMC de 23 kg/m², tandis que d’autres études ont rapporté un seuil situé entre 22 et 25 kg/m².4La KSSO (Korean Society for the Study of Obesity) a constaté que le risque de diabète de type 2, de dyslipidémie et d’hypertension augmentait linéairement lorsque l’IMC passait de 23 à 25.11 Comparativement aux personnes de poids normal (IMC de 18,5 à 22,9), un IMC de 23 à 24,9 était associé à:une multiplication par 2,4 du risque de diabète de type 2;une multiplication par 1,2 du risque de crise cardiaque;une multiplication par 1,2 du risque d’AVC ischémique.Chez les patients ayant un IMC de 25 à 29,9, ces risques augmentaient encore davantage - respectivement de 1,6 fois, 1,6 fois et 6,5 fois.11Ouf. Voici des seuils d’IMC selon différents pays/régions12Région/paysPréobésité (surpoids)ObésitéDéfinition internationale (OMS)25-29,9≥ 30États-Unis25-29,9≥ 30Australie25-29,9≥ 30Région Asie-Pacifique23-24,9≥ 25Corée23-24,9≥ 25Japon23-24,9≥ 25Chine24-27,9≥ 28 IMC pour les personnes d’origine sud-asiatique, sud-est asiatique ou est-asiatiqueCatégorieIMCInsuffisance pondérale< 18,5Poids normal (poids santé)18,5-22,9Surpoids - à risque23-24,9Surpoids - risque modéré25-29,9Surpoids - risque sévère≥ 30 Niveau de risque et IMCUne étude de cohorte multiethnique menée auprès de Canadiens en Ontario a montré qu’un IMC de 30 kg/m² chez les sujets caucasiens était associé à la même incidence de diabète qu’un IMC de 25 kg/m² chez les sujets chinois et de 24 kg/m² chez les Sud-Asiatiques.4 La conclusion est que le diabète apparaît plus tôt, à une fréquence plus élevée et à des niveaux d’IMC beaucoup plus faibles chez les Asiatiques que chez les sujets caucasiens.Des études multiethniques ont montré qu’à IMC égal, les Asiatiques présentent une adiposité viscérale plus importante (c’est-à-dire environ 3 à 8% de masse grasse de plus) que les personnes caucasiennes, et que c’est ce gras viscéral qui confère le risque métabolique additionnel.4Comparativement aux personnes caucasiennes, le pourcentage de masse grasse était:5 à 7% plus élevé chez les hommes indiens;8% plus élevé chez les femmes indiennes;5% plus élevé chez les hommes indonésiens;et 7% plus élevé chez les Indonésiens.10Et ce n’est pas tout - si vous êtes Asiatique, même une prise de poids modeste augmente significativement votre risque de diabète. Une augmentation du poids corporel de 5 kg accroît le risque de diabète de 84% chez les Asiatiques, comparativement à 44% chez les Hispaniques, 38% chez les Afro-Américains et 37% chez les personnes caucasiennes.4Lire aussi: Peut-on utiliser des médicaments pour le DT2 chez les personnes atteintes de DT1?Qu’en est-il du tour de taille?Le tour de taille (TT) est un outil simple et peu coûteux pour évaluer l’obésité abdominale. À mesure que le TT augmente, le risque cardiométabolique augmente aussi. Aux États-Unis et au Canada, un TT ≥ 102 cm (chez les hommes) ou ≥ 88 cm (chez les femmes) indique un risque accru d’adiposité viscérale.13Toutefois, ces seuils standards sous-estiment le risque chez les Asiatiques; comme on pouvait s’y attendre, les seuils sont donc plus bas. Selon les lignes directrices d’Obésité Canada, les seuils recommandés pour les Sud-Asiatiques, les Sud-Est-Asiatiques et les Est-Asiatiques sont plus bas:≥ 85 cm chez les hommes;et ≥ 75 cm chez les femmes.Vous pourriez aussi voir des seuils de ≥ 90 cm chez les hommes et de ≥ 80 cm chez les femmes dans des lignes directrices entérinées par divers organismes et sociétés savantes internationaux.12Même si le gras viscéral n’est pas directement visible - puisqu’il peut se trouver profondément dans l’abdomen, autour des organes internes -, l’obésité centrale est un signe externe important de sa présence, surtout si la personne est mince ailleurs. À mesure que le gras viscéral augmente, il occupe plus d’espace dans la cavité abdominale, augmente la pression intra-abdominale et fait protruder la paroi abdominale vers l’extérieur.Assez parlé de gras - parlons de muscleComparativement aux personnes caucasiennes, les Asiatiques sont plus susceptibles d’avoir une masse musculaire plus faible. Une étude ayant examiné la masse musculaire chez des adultes coréens d’âge moyen et plus âgés a montré qu’un faible indice de masse musculaire (IMM) était fortement associé à l’incidence du diabète, indépendamment de l’obésité, et qu’une masse musculaire suffisante pouvait même conférer un effet protecteur chez les personnes ayant un IMC élevé.14 D’autres études ont également rapporté qu’une faible masse musculaire était associée à l’insulinorésistance, à la dysglycémie et au prédiabète.14,15Et, en y réfléchissant, cela a beaucoup de sens. Le muscle squelettique est un organe métaboliquement actif, qui représente environ 30% du métabolisme de repos et élimine environ 80% du glucose sanguin après un repas.14,15 Avoir moins de muscle signifie avoir une capacité moindre à capter et stocker le glucose - alors où va le glucose excédentaire? Il finit par être stocké dans les dépôts de gras ectopique et viscéral.Autrement dit, une faible masse musculaire vous prédispose à accumuler davantage de gras nocif, ce qui alimente ensuite l’insulinorésistance et la dysglycémie.La réduction du gras viscéral et ectopique améliore-t-elle le diabète?Oui. Une réduction du gras viscéral et/ou ectopique est associée à une amélioration de la sensibilité à l’insuline et à une meilleure fonction des cellules bêta pancréatiques.16,17 C’est aussi pourquoi une perte de 10 à 15% du poids corporel tôt dans l’évolution du diabète de type 2 peut induire une rémission.17 Plusieurs interventions sur le mode de vie peuvent réduire le gras viscéral et ectopique, comme l’exercice, un régime hypocalorique ou une combinaison d’alimentation et d’exercice.Une étude a montré que 12 à 14 semaines de perte de poids induite par l’alimentation ou par l’exercice produisaient des réductions similaires de l’obésité abdominale et du gras viscéral.18 En fait, une réduction de 7% du poids corporel était associée à une réduction de 25% du gras viscéral.18Une autre étude menée chez des femmes ménopausées auparavant sédentaires (d’origines mixtes, mais majoritairement caucasiennes) a montré que 200 minutes par semaine d’exercice d’intensité modérée, comprenant à la fois de l’exercice aérobie et de l’entraînement en résistance, entraînaient une perte de 4,2% de la masse grasse totale et de 6,9% du gras intra-abdominal.19Lire aussi: DT1 chez l'adulte: repérer plus tôt, soigner aprèsQuels types d’exercice sont donc les meilleurs?L’exercice favorise l’oxydation des graisses par le muscle (brûler les graisses pour produire de l’énergie), ce qui signifie que moins de gras est redirigé vers les dépôts viscéraux. Techniquement, l’exercice aérobie, l’entraînement en résistance et l’association aérobie + résistance se sont tous révélés efficaces pour réduire le gras viscéral et ectopique chez les patients atteints de diabète de type 2.20Et même si les réductions de gras viscéral et sous-cutané sont étroitement liées à la perte de poids globale, une diminution du gras hépatique peut survenir indépendamment de changements pondéraux importants.20Les exercices aérobiques sont des activités qui augmentent la fréquence cardiaque et sollicitent de grands groupes musculaires - par exemple, le vélo, la randonnée, la danse et la marche rapide. Certaines études suggèrent que l’exercice aérobie pourrait être supérieur à l’exercice combiné pour réduire le gras ectopique, particulièrement le gras hépatique, et que l’entraînement en résistance seul ne produit pas beaucoup de changements dans le gras viscéral.20,25 D’autres études, toutefois, ont montré que l’association d’exercices aérobies et de résistance est plus efficace que l’un ou l’autre type d’exercice seul pour réduire le gras viscéral.20Cela a beaucoup de sens, puisque l’exercice aérobie réduit la masse grasse, tandis que l’entraînement en résistance augmente la masse musculaire. Donc, si vous faites actuellement seulement de l’exercice aérobie, je vous encourage fortement à intégrer aussi de l’entraînement en résistance pour aider à préserver ou à développer votre masse musculaire. Gardez en tête que l’exercice peut et devrait entraîner une certaine perte de poids - ce qui signifie habituellement une combinaison de perte de muscle et de gras. L’entraînement en résistance aide à prévenir une partie de cette perte musculaire.L’association d’exercices aérobies et de résistance offre de nombreux bénéfices. La plupart sont assez bien connus - comme l’amélioration de la santé cardiovasculaire(y compris la pression artérielle et le profil lipidique) et de la santé mentale -, mais il y en a un qui est moins évident: la santé osseuse.Lire aussi: Nouvelle édition de l'Atlas de la Fédération internationale du diabèteSaviez-vous que le diabète de type 2 est associé à un risque plus élevé d’ostéoporose et de fractures? Le risque de fracture au cours de la vie est environ 40 à 70% plus élevé chez les personnes atteintes de diabète de type 2.21 L’hyperglycémie chronique altère le remodelage osseux et endommage les cellules qui forment l’os, appelées ostéoblastes, ce qui rend les os plus poreux et plus fragiles. Les programmes d’exercices combinés comprenant de l’entraînement en résistance sont encouragés, car ils contribuent au maintien de la masse osseuse et musculaire et améliorent l’équilibre.Une étude suggère aussi que la fréquence compte - idéalement des séances de 30 à 60 minutes au moins 3 fois par semaine pendant au moins 10 mois.22 Cela correspond aux recommandations des organisations suivantes:Diabète Canada (DC): 150 minutes d’exercice aérobie d’intensité modérée à vigoureuse PLUS 2 à 3 séances d’entraînement en résistance par semaine.23American Gastroenterological Association (AGA): 150 à 300 minutes d’exercice d’intensité modérée ou 75 à 150 minutes d’exercice aérobie d’intensité vigoureuse par semaine. L’entraînement en résistance peut compléter l’exercice aérobie, mais ne devrait pas le remplacer.24Un exercice qui mérite aussi d’être mentionné est le HIIT (pour high-intensity interval training ou entraînement fractionné de haute intensité), qui s’est révélé capable de réduire le gras viscéral. Le HIIT est un type d’exercice qui alterne de brèves périodes d’activité très intense avec des périodes de repos ou de récupération à faible intensité. Un exemple serait un sprint de 30 secondes (ou du vélo rapide, une montée rapide d’escaliers, des burpees, etc.) suivi de 90 secondes de marche lente, répété 8 à 10 fois.La plupart des études sur le HIIT se sont concentrées sur le gras viscéral, de sorte que les données sur la réduction du gras ectopique (comme le gras hépatique) demeurent assez limitées.25 On pense que le HIIT produit des changements favorables du gras viscéral en augmentant le métabolisme basal et la consommation d’oxygène post-exercice davantage que l’exercice aérobie continu d’intensité modérée chez les personnes ayant un IMC élevé.25Fait intéressant, une méta-analyse a montré que le HIIT sous forme de course était plus efficace que le HIIT à vélo pour réduire le gras viscéral ET la masse grasse totale, tandis que le HIIT à vélo était plus efficace pour réduire la masse grasse abdominale totale.26 Cela s’explique probablement par le fait que la course développe une masse musculaire plus importante que le vélo, et que le type de contractions musculaires impliquées dans la course stimule davantage l’oxydation des graisses à intensité relative égale.De plus, la consommation d’oxygène post-exercice est environ 37% plus élevée après une séance de course qu’après une séance de vélo.26Même si le HIIT est généralement considéré comme sûr et bien toléré, il pourrait ne pas convenir aux personnes qui:ont un diabète de type 2 non contrôlé ou une hypertension non contrôlée;ont eu un événement cardiaque récent;ne sont pas habituées à l’exercice d’intensité modérée ou vigoureuse.Avant de commencer tout programme d’exercice intense, il est préférable de passer d’abord une évaluation - surtout s’il existe des préoccupations cardiaques.Bon, et l’alimentation?Pour être juste, ce sujet mérite un article à lui seul. Ce que je peux toutefois vous dire maintenant, c’est que des études à court terme sur les régimes hypocaloriques et faibles en glucides ont montré des réductions du gras viscéral et hépatique. À l’inverse, les régimes cétogènes sans restriction calorique n’ont généralement pas montré beaucoup d’effet.N’oubliez pas de consulter un professionnel de la santé pour une évaluation avant de commencer tout régime alimentaire, car certaines approches peuvent ne pas convenir à tout le monde et les données à long terme demeurent encore très limitées.Lire aussi: Quand le diabète écourte la vie par mort subiteSi vous avez plus de gras viscéral et/ou ectopique que la normale, devez-vous éviter les gras?Les gens me disent tout le temps qu’ils «ne peuvent pas manger de gras» parce qu’ils ont déjà trop de masse grasse. Vous n’avez pas besoin d’éviter TOUS les gras alimentaires. Rappelez-vous - il y a de bons gras et de mauvais gras. La plupart des grandes organisations, dont l’American Gastroenterological Association et Diabète Canada, recommandent de limiter les gras saturés, d’éviter les gras trans et de privilégier les gras insaturés provenant de sources végétales ou marines (comme l’huile d’olive, les noix, les graines et les poissons gras).24Les gras saturés - comme ceux présents dans la viande rouge ou les viandes transformées - sont positivement associés à une accumulation de gras viscéral et ectopique, ils devraient donc être réduits au minimum. Des études ont montré que les gras insaturés (huiles végétales, noix, graines, poisson) sont inversement associés au gras hépatique, au gras viscéral et au gras intramusculaire, parce qu’ils sont préférentiellement oxydés pour produire de l’énergie et n’activent pas les voies lipotoxiques qui détournent le stockage vers les dépôts viscéraux et ectopiques.27Un modèle alimentaire important à souligner est le régime méditerranéen, qui s’est révélé bénéfique dans le traitement et la prise en charge de nombreuses maladies métaboliques, dont les maladies cardiovasculaires, le diabète et la stéatose hépatique. Il met l’accent sur la consommation quotidienne de légumes frais, de fruits, de légumineuses, de grains entiers peu transformés, de poisson et d’acides gras oméga-3, avec l’huile d’olive, les noix et les graines comme principales sources de gras, et une consommation limitée de produits laitiers, de viande rouge et de viandes transformées.24Rappelez-vous toutefois que tout excès de calories - qu’elles proviennent des gras, des glucides ou des protéines - peut ultimement être converti en gras viscéral ou ectopique si votre apport énergétique dépasse ce que votre organisme peut utiliser! Le point clé est le suivant: ne consommez pas trop de calories.En résuméLes Asiatiques ont généralement un IMC plus faible, mais à IMC égal avec les personnes caucasiennes, ils ont tendance à avoir une masse musculaire plus faible et des quantités plus élevées de gras viscéral et ectopique (rappelez-vous le TOFI - Thin Outside, Fat Inside, soit «mince à l’extérieur, gras à l’intérieur»).Les seuils d’IMC et de tour de taille servant à définir le risque métabolique sont plus bas chez les Asiatiques.L’accumulation de gras viscéral et ectopique alimente l’insulinorésistance et la dysfonction des cellules bêta pancréatiques.Il ne s’agit pas seulement de masse grasse - une faible masse musculaire est aussi fortement associée au diabète. Maintenir ou augmenter la masse musculaire aide à réduire l’insulinorésistance (et protège contre l’ostéoporose).Visez au moins 150 minutes d’exercice aérobie d’intensité modérée à vigoureuse PLUS 2 à 3 séances d’entraînement en résistance par semaine.L’association d’exercices aérobies et de résistance est plus efficace que l’un ou l’autre type d’exercice seul pour réduire le gras viscéral, mais l’exercice aérobie pourrait être plus efficace que l’entraînement combiné pour réduire le gras hépatique.L’entraînement en résistance seul n’est probablement pas très efficace pour réduire le gras viscéral.Le HIIT, comme l’exercice aérobie, est efficace contre le gras viscéral; les données sur la réduction du gras ectopique sont limitées.Un déficit calorique peut aider à réduire le gras viscéral et ectopique.Vous n’avez PAS besoin d’éviter TOUS les gras alimentaires - limitez les gras saturés, évitez les gras trans et privilégiez les gras insaturés provenant de sources végétales et marines.Les calories excédentaires provenant de n’importe quel macronutriment (gras, glucides ou protéines) peuvent tout de même être converties en gras viscéral ou ectopique.Le régime méditerranéen est bénéfique pour la prise en charge et le traitement de nombreuses maladies métaboliques, notamment les maladies cardiovasculaires, le diabète et la stéatose hépatique.Lysa Leong, BSc (Pharm), PharmD, CDE, est pharmacienne à Vancouver et animatrice du balado The Cheerful Pharmacist. Vous pouvez lire d’autres textes d’elle sur la plateforme Substack: Cheerful Pharmacist.

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