Déprescrire les opioïdes sans nuire: six repères cliniques

Les opioïdes restent fréquemment prescrits pour la douleur chronique non cancéreuse, malgré un bénéfice clinique limité et des risques bien documentés. Dans une revue de la littérature couvrant la période 1990-2017, environ 25% des personnes atteintes de douleur chronique non cancéreuse rapportaient un usage régulier d’opioïdes. Chez les personnes traitées à court terme, environ une sur sept poursuit un traitement par opioïdes un an plus tard; le risque de basculer vers un usage à long terme augmente avec chaque jour additionnel de traitement, en particulier durant les premiers jours, ainsi qu’avec des doses plus élevées ou l’emploi de formulations à action prolongée.Dans ce contexte, Chung-Wei Christine Lin, de l’Institute for Musculoskeletal Health et de l’Université de Sydney, et Aili V. Langford, de la Sydney Pharmacy School et du Centre for Medicine Use and Safety de l’Université Monash (à Melbourne), proposent dans le New England Journal of Medicine une mise au point sur la déprescription des opioïdes chez les patients atteints de douleur chronique non cancéreuse. Elles rappellent que, si l’arrêt ou la réduction de ces analgésiques peut réduire certains risques à long terme, ces démarches comportent elles-mêmes des dangers lorsqu’elles sont menées trop rapidement ou sans accompagnement. «La complexité de la déprescription des opioïdes est accrue par le risque de conséquences négatives», écrivent-elles, ce qui justifie «une stratégie intentionnelle de déprescription étroitement surveillée».Pourquoi déprescrire?Les bénéfices des opioïdes sur la douleur chronique non cancéreuse sont modestes. Dans des méta-analyses d’essais randomisés, l’écart moyen de douleur par rapport au placebo est de -9,7 points sur 100 à moins de trois mois, puis de -6,9 points à trois mois ou plus; au-delà de six mois, aucune donnée d’essai n’est disponible. Les effets indésirables sont fréquents - vomissements, constipation, somnolence - et des complications graves surviennent, dont l’hyperalgésie, la surdose et le trouble lié à l’usage d’opioïdes.Or, de grandes études observationnelles associent l’arrêt ou la diminution des opioïdes à une hausse du risque de suicide, de surdose et de crises de santé mentale. Ce risque est maximal durant le premier mois suivant l’arrêt et peut persister jusqu’à deux ans, surtout lorsque la réduction est rapide, que la dose initiale est élevée ou que la durée du traitement est longue. «Pour réduire le risque de préjudice involontaire, la déprescription devrait idéalement être un processus volontaire», rappellent-elles.À qui proposer une réduction?Les lignes directrices synthétisées dans le NEJM recommandent d’envisager une déprescription lorsque les risques de l’opioïde dépassent ses bénéfices ou à la demande du patient, l’idéal étant de planifier cette possibilité dès l’initiation du traitement. L’absence d’amélioration de la douleur ou de la fonction, la survenue d’effets indésirables ou la présence de comorbidités augmentant le risque de complications constituent des signaux d’alerte. La décision doit reposer sur une démarche de décision partagée, car la résistance des patients est souvent liée à la crainte que la réduction aggrave la douleur ou la capacité fonctionnelle. À l’inverse, les auteures rappellent qu’une application inflexible de la déprescription, sans tenir compte du contexte individuel, «peut aggraver les résultats cliniques».À lire aussi: Les nouvelles directives redonnent du «bon sens» à la prescription d’opioïdesComment bâtir un plan de réduction?Si la déprescription est jugée appropriée, les auteures recommandent d’élaborer avec le patient un plan individualisé, documentant les objectifs thérapeutiques, l’ordre de réduction des formulations et un calendrier de suivi. La diminution graduelle est la règle, l’arrêt brutal exposant à des symptômes de sevrage - anxiété, insomnie, détresse gastro-intestinale - et à des complications graves. Une réduction progressive est recommandée pour limiter ces effets. Les lignes directrices convergent vers des diminutions de 5 à 10% de la dose quotidienne équivalente de morphine toutes les deux à quatre semaines, voire plus lentement chez les patients sous opioïdes depuis longtemps.Une donnée observationnelle illustre l’importance du tempo: chez des patients recevant au moins 120 mg d’équivalents morphiniques par jour, chaque semaine additionnelle de réduction était associée à une baisse de 7% du risque de consultation à l’urgence ou d’hospitalisation liées aux opioïdes. La démarche doit rester flexible, avec la possibilité de suspendre temporairement la réduction si la douleur, la fonction ou l’état psychologique se détériorent.Quoi surveiller?Le suivi doit porter sur des domaines précis: intensité et interférence de la douleur, fonction physique, qualité de vie et symptômes de sevrage, dont la fréquence, la sévérité et la durée varient largement d’un patient à l’autre. Les auteures soulignent que certains patients peuvent présenter une détérioration marquée de la fonction, de la qualité de vie ou du contrôle de la douleur, ce qui justifie de suspendre la démarche et de la reprendre ultérieurement. La surveillance de la détresse psychologique est centrale, compte tenu de l’association observée entre réduction de dose, crises de santé mentale et comportements suicidaires.Sur le même sujet: Opioïdes: adapter la prescription pour réduire le risque de surdoseQuoi offrir en soutien?Les stratégies non pharmacologiques et le soutien psychosocial doivent être maximisés avant et pendant la déprescription. Les données demeurent hétérogènes, mais des programmes multimodaux intégrant éducation, thérapie cognitivo-comportementale, entretien motivationnel ou pleine conscience sont probablement efficaces pour réduire la dose d’opioïdes, avec une diminution moyenne de 14,3 mg d’équivalents morphiniques par jour. Dans des essais randomisés, des interventions multicomposantes ont augmenté la probabilité d’arrêt, avec un rapport de cotes de 5,55 à 12 mois. Les auteures rappellent que la tolérance diminue avec la réduction de dose, ce qui expose à une dépression respiratoire ou à une surdose lors d’une reprise, d’où la recommandation d’offrir systématiquement de la naloxone et une éducation à la prévention des surdoses.Quand changer de registre?Chez certains patients, la déprescription s’accompagne d’une perte de contrôle de l’usage, d’une souffrance disproportionnée ou de comportements évocateurs d’un trouble lié à l’usage d’opioïdes. Dans ces situations, une évaluation formelle et un traitement du trouble lié à l’usage d’opioïdes peuvent s’avérer nécessaires. La déprescription sort alors du cadre de la douleur chronique pour devenir une prise en charge en dépendance, incluant des traitements comme la buprénorphine ou la méthadone. Déprescrire ne signifie pas abandonner, mais organiser une transition clinique structurée visant à préserver la sécurité et la qualité de vie.Référence:Lin CC, Langford AV. Opioid Deprescribing in Patients with Noncancer Pain. N Engl J Med. 6 nov 2025; 393(18):1833-1842. doi: 10.1056/NEJMcp2414789

Déprescrire les opioïdes sans nuire: six repères cliniques

Pour accéder au contenu, connectez-vous ou créez un compte gratuit.

Catégories connexes