Ce que le Canada peut apprendre du système de soins primaires du Costa Rica

J’ai découvert pour la première fois le système de soins primaires du Costa Rica il y a près de dix ans. En 2016, je suis tombée sur un article rédigé par des médecins-chercheurs d’Ariadne Labs, dont la Dre Madeline Pesec, décrivant comment ce petit pays à revenu intermédiaire parvenait à obtenir des résultats de santé supérieurs à ce que ses ressources laisseraient prévoir - notamment une mortalité infantile plus faible et une espérance de vie plus longue qu’aux États-Unis, avec des résultats comparables à ceux de pays beaucoup plus riches.Qu’est-ce qui se trouvait au cœur de ce succès?Un système solide de soins primaires intégré à la santé publique. Et une conviction fondamentale: la santé est un droit humain.Au cours du XXᵉ siècle, le Costa Rica a investi massivement dans la santé publique: assainissement, accès à l’eau potable, nutrition, mais aussi épidémiologie et collecte de données. Les cliniciens et les travailleurs de santé publique devaient aller vers la population plutôt que d’attendre que les patients se présentent.Dans les années 1990, le pays a ensuite pris une décision structurelle clé: placer la santé publique et la prestation des soins sous l’autorité d’un même organisme national de sécurité sociale. La prévention, les soins primaires et les soins hospitaliers font partie d’un seul système, responsable de la santé tout au long de la vie. Lorsqu’il investit dans l’activité physique chez les enfants, ce même organisme récolte plus tard les bénéfices d’une réduction des maladies cardiovasculaires à l’âge adulte.Je me souviens avoir lu l’article de la Dre Pesec sur le Costa Rica en me disant que le Canada pourrait apprendre beaucoup de cette approche, en particulier des quatre piliers de leur système de soins primaires:1. Des équipes interprofessionnelles solidesAu Costa Rica, les soins sont dispensés dans plus de 1300 cliniques EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral de Salud), chacune desservant environ 3000 à 5000 personnes. Les équipes comprennent un médecin, une infirmière ou un auxiliaire en soins infirmiers, un pharmacien ou un technicien en pharmacie, un spécialiste des données et un agent de santé communautaire (ATAP, pour Asistentes Técnicos en Atención Primaria). Ces agents jouent un rôle central dans l’établissement de relations et l’identification des populations à risque.2. L’attribution géographique de la populationLes équipes de soins primaires sont responsables de toutes les personnes vivant dans un territoire défini. Les agents de santé communautaires tiennent un recensement de chaque ménage, cartographié et stratifié selon les risques. Chaque foyer reçoit au moins une visite par an, et davantage si les besoins sont plus importants. Les équipes savent exactement de qui elles sont responsables.3. L’intégration de la santé publique et des soins primairesLes ATAP servent de pont entre les cliniques et la communauté. Ils mènent des activités de promotion de la santé - vaccination, suivi de certains paramètres de santé, éducation à la prévention - et orientent les personnes vers les services cliniques lorsque nécessaire.4. Des données solides et des boucles de rétroactionLes données sont intégrées au travail quotidien. Les équipes disposent de registres pour les maladies chroniques indiquant, par exemple, quelles personnes de la communauté ont un diabète ou une hypertension et si elles ont reçu les tests recommandés. Elles suivent également les vaccinations, les grossesses, les risques sociaux et d’autres informations permettant de comprendre l’évolution des besoins de santé de la population.Je dois reconnaître que tout n’est pas parfait au Costa Rica. Le pays fait face à certains défis similaires à ceux du Canada, notamment des pressions budgétaires et des pénuries de personnel. Mais même sous pression, il continue d’obtenir de meilleurs résultats que ce que son niveau de dépenses laisserait prévoir. Des recherches ont notamment montré que l’introduction des équipes EBAIS était associée à une réduction importante de la mortalité au fil du temps, particulièrement chez les personnes âgées et pour les maladies cardiovasculaires.En novembre 2024, j’ai eu l’occasion de visiter le Costa Rica. Dans de récents épisodes de mon balado Primary Focus, j’emmène les auditeurs dans les coulisses pour observer une équipe EBAIS à l’œuvre et entendre directement les agents de santé communautaire au cœur de ce modèle.Un modèle ambitieux malgré des ressources limitéesL’une de mes principales conclusions est la suivante: le Costa Rica dispose de beaucoup moins de ressources que le Canada - mais d’une ambition beaucoup plus grande. Le pays a conçu un système qui prend soin de tout le monde, peu importe leur lieu de résidence ou leur origine.Même si nos pays sont très différents, je pense que nous pouvons tirer de nombreuses leçons de cette expérience. Chacun des quatre piliers du système costaricien me semble applicable au contexte canadien.Peut-on imaginer un avenir où chaque personne au Canada serait rattachée géographiquement à une équipe interprofessionnelle locale, qui traiterait les maladies tout en étant connectée aux services sociaux pour favoriser le bien-être, et où les données alimenteraient en continu l’amélioration de la qualité des soins? Ce sont précisément les éléments que les Canadiens nous ont dit vouloir retrouver dans un meilleur système de soins primaires.Comparativement au Costa Rica, le Canada dispose d’environ deux fois plus de ressources économiques par personne, ajustées au coût de la vie. Autrement dit, nous avons l’argent nécessaire. Ce qu’il nous manque, c’est davantage d’ambition - pour bâtir un système où chaque personne est prise en compte et relève de la responsabilité d’une équipe de soins.La Dre Tara Kiran est médecin de famille et chercheuse à l’Hôpital St. Michael’s, affilié au réseau du Unity Health Toronto. Elle est titulaire de la chaire Fidani d’amélioration et d’innovation à l’Université de Toronto. Elle est fondatrice et responsable nationale de l’initiative Nos Soins et anime le balado Primary Focus. On peut écouter sa série en deux volets sur le Costa Rica sur les principales plateformes de balados.

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