Cancer de la prostate, mise à jour 2013 des lignes directrices du CMQ : Une position mièvre qui cautionne une pratique dangereuse

À l’exception du test PAP, toutes les interventions de dépistage du cancer sont éminemment discutables. Elles ne profitent qu’à une infime minorité, alors qu’ils sont beaucoup plus nombreux à payer le prix fort – celui des examens complémentaires invasifs pouvant révéler des cancers indolents qu’on finit quand même par traiter, inutilement.Le dépistage, par définition, s’adresse à des gens en bonne santé qui n’ont pas de symptômes. Convaincus de ses bienfaits universels, beaucoup d’hommes et de femmes, peu ou mal informés, devront composer avec une qualité de vie amoindrie, conséquence des séquelles du traitement d’un cancer qu’ils auraient mieux fait de ne jamais connaître. C’est là le grand risque du dépistage, celui de se voir entraîné dans une spirale de surdiagnostics et de surtraitements. Qu’en est-il du dépistage du cancer de la prostate par le dosage de l’antigène prostatique spécifique (APS) ?Les nouveaux « devoirs » du CollègeDans sa mise à jour 2013, le Collège émet quatre recommandations spécifiques12; les deux premières sont déterminantes.« Les médecins doivent envisager le dépistage du cancer de la prostate chez leurs patients âgés de 55 à 70 ans... » (Recommandation faible).« Compte tenu des incertitudes, les médecins doivent informer ces patients des avantages et des inconvénients du dépistage, au moyen d’outils d’aide à la décision... » (Recommandation forte).Il s’agit d’un changement majeur par rapport à la recommandation principale de 1998 qu’on avait créditée de la cote D; dans le système de gradation utilisé à l’époque, un D signifiait que les données étaient acceptables pour exclure la mesure.En vertu des nouvelles recommandations, les médecins ont maintenant le devoir de discuter de l’APS avec leurs patients quand bien même ceux-ci n’abordent pas la question. Ils ont aussi le devoir de les informer en toute impartialité en utilisant des outils d’aide à la décision, le tout soigneusement emballé dans une approche participative en quatre étapes.Mais que s’est-il passé pour que s’officialise une telle dérive dans les soins à offrir au quotidien et que s’installe un rituel obligatoire entre le médecin et tous ses patients de 55 à 70 ans ?Les études recensées et les résultats dont elles font état sont les mêmes pour tous. Personne n’a le monopole des données scientifiques, elles sont à la portée de quiconque s’y intéresse.Des commentateurs avisés font valoir des points de vue différents, des comités d’experts y vont de leurs recommandations, mais les praticiens sur le terrain à qui ces lignes directrices sont destinées doivent conserver leur libre arbitre.Le comité mandaté par le Collège s’est assuré du concours de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Ses membres jouissent tous d’une grande crédibilité et certains d’entre eux ont développé une expertise reconnue sur cette épineuse question du dépistage du cancer de la prostate; personne ne peut douter de l’honnêteté de leur travail. Reste qu’on est en droit de se demander par quelle gymnastique intellectuelle et sociale les membres du comité en viennent à conclure que « les effets désirables du dépistage surpassent probablement les effets indésirables » (c’est la définition d’une recommandation faible selon le système GRADE). Cette interrogation mérite une analyse et une partie de la réponse passe par le filtre de la médecine factuelle.La médecine factuelle : une triade durement malmenée« Décider ou non de passer les tests de dépistage est une décision qui appartient à chacun de nos patients. » Voilà un poncif que le comité érige en principe directeur. Bien sûr, comment peut-il en être autrement ? Qu’il s’agisse du patient qui s’attend à se faire prescrire des antibiotiques pour sa sinusite ou de cet autre qui réclame un « scan » pour son mal de tête, chaque jour et pour toute raison de consultation notre action doit favoriser d’emblée l’approche centrée sur le patient. C’est déjà l’essentiel de notre disposition comme médecins de famille à prendre en compte ses croyances, ses inquiétudes, et à valider ses attentes pour arriver à une entente négociée.Dans toutes les UMF, on s’évertue à rappeler à nos résidents que pour bien accompagner leurs patients ils doivent marcher en tenant à bout de bras les ficelles rattachées à trois ballons : celui des meilleures données issues de la recherche, celui de leur expérience de clinicien et celui des valeurs et préférences du patient. Avec les recommandations du Collège, les trois ballons flottent-ils bien haut ou n’y en a-t-il pas deux à moitié dégonflés parce que le troisième prend trop d’air ?1. La beauté restreinte du monde multipliée par 0Voici comment on coupe le monde d’une partie de sa beauté. Le comité a complètement disqualifié l’étude PLCO, alléguant une trop forte contamination avant répartition ainsi que dans le groupe témoin. Il souligne également les failles méthodologiques de l’étude ERSPC, allant même jusqu’à laisser entendre que les avantages réels, déjà bien minces, pourraient être surestimés à cause de ces biais. Mais biais pour biais, pourquoi écarter l’étude PLCO et monter un échafaudage futuriste autour de l’étude ERSPC ? D’autant que la population de l’étude américaine ressemble davantage à celle du Québec.Dans sa revue 2013 sur le sujet (qui n’apparaît pas dans la liste des références de la mise à jour du CMQ), la Collaboration Cochrane émet, elle aussi, de sérieuses réserves sur l’étude ERSPC. Elle est la seule à rapporter une diminution du taux de mortalité spécifique, mais ses résultats positifs ont été poussés à la hausse par deux pays participants où la mortalité due au cancer de la prostate était particulièrement élevée au départ13. Au total, toujours selon la Collaboration Cochrane, parmi les cinq essais randomisés qu’elle a retenus, les études PLCO et ERSPC ont été les seules jugées « à faible risque de biais » et, en les combinant dans une méta-analyse, on n’a pas trouvé de réduction significative du taux de mortalité spécifique.S’il y a un avantage réel à dépister le cancer de la prostate, il ne se manifeste qu’à très long terme, c’est-à-dire plus tard qu’après les 11 et 13 années de suivi des études ERSPC et PLCO9,10. Pour aider les patients à mieux comprendre les enjeux, le comité propose à l’annexe C un tableau qui « résume sa vision de ce qui arrive dans une vie, selon que l’on fasse ou pas le dépistage ». Par souci de transparence, le comité précise que « ce sont les retombées les plus optimistes du dépistage, estimées à partir des résultats d’une grande étude réalisée en Europe ».En prenant les données de l’étude ERSPC après un suivi de 11 ans et en les extrapolant à vie à l’aide d’un modèle mathématique, on réduit le NNS d’un facteur 10 (voir ci-contre). Pour éviter qu’un homme ne meure du cancer de la prostate grâce au dépistage, ce ne sont plus 1055 mais « seulement » 100 hommes qui doivent passer un test d’APS chaque année, de 55 à 70 ans. La proposition devient 10 fois plus intéressante. Et le nombre de diagnostics par excès (NND) est ramené de 37 à 7. Cette atténuation virtuelle de l’effet du surdiagnostic permet d’ajouter 56 années de bonne qualité de vie (QALY) pour chaque tranche de 1000 hommes, ce qui équivaut à 20 jours par homme dépisté14.L’intention d’exposer les avantages et les inconvénients du dépistage dans un format plus facilement compréhensible est manifestement sincère. Mais ce qui compte est de savoir si les patients prendront une décision vraiment mieux éclairée si on leur présente la projection mathématique du meilleur scénario imaginable plutôt que les faits, tels que rapportés dans les études réelles.De son côté, le clinicien reste pantois. Doit-il comprendre que la futurologie fait maintenant partie des données probantes ou plutôt admettre que tout cela reste à prouver ? Chose certaine, si on faisait le même tour de magie avec l’étude PLCO, les chiffres seraient moins attrayants pour les patients.2. Ponce Pilate ou l’expertise évacuéeParmi les organismes qui se sont prononcés, des plus intéressés (comme l’American Urological Association) aux plus détachés (comme le USPSTF), qu’ils soient ou non en faveur du dépistage du cancer de la prostate, un point fait consensus : le patient et son médecin doivent s’investir dans un processus de prise de décision éclairée et partagée.À l’annexe D, le comité propose une approche structurée en quatre étapes successives bien formatées. On doit saluer les efforts consentis à mettre au point de meilleurs outils. Les médecins devront néanmoins déployer une certaine virtuosité pour insérer toutes ces discussions dans la réalité du quotidien, avec ses contingences, dont la tyrannie du temps qu’on peut raisonnablement allouer à chaque homme de 55 à 70 ans qui consulte pour son examen périodique.L’obstacle majeur, sinon irréductible, arrive d’ailleurs et il est d’ordre éthique. Reprenons une autre mouture du principe directeur, cette fois à l’intention des patients : « Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise décision concernant le dépistage du cancer de la prostate, mais seulement une décision qui vous convient le mieux. » Cette prémisse ne peut rester cohérente qu’à condition de souscrire à la thèse fondamentale des membres du comité, à savoir que « les effets désirables surpassent probablement les effets indésirables »; sans cette assise, c’est tout l’édifice qui s’écroule.Qu’advient-il du médecin qui, en son âme et conscience, est convaincu qu’il peut y avoir prise d’une mauvaise décision parce que les torts excèdent les avantages ? Il se heurte à un dilemme en deux temps.Premier temps : il doit « éclairer » son patient en toute neutralité, sans favoriser une option aux dépens de l’autre. Autrement dit, il doit laisser son patient décider sans que celui-ci ne puisse « mettre en balance » l’opinion de son propre docteur, ce qui est inhabituel dans un processus de décision partagée. On ne parle pas ici de persuader ou de se mettre à la place du patient, mais simplement de lui fournir les éléments de réflexion auxquels il s’attend.Deuxième temps : si, au terme des échanges, le patient opte pour le dépistage, le médecin doit le laisser assumer sa décision, c'est-à-dire les conséquences néfastes qui pourraient en découler. Curieux qu’après tout cet exercice visant à rallier les convictions du patient et à le mettre à l’aise, le médecin, lui, se retrouve en position de malaise parce qu’il a l’impression de s’en laver les mains si jamais les choses tournent mal à la suite d’un APS positif.Comment laisser un patient complètement libre devant une décision dont nous pressentons qu’elle pourrait lui être préjudiciable ? Voilà le problème éthique sur lequel certains médecins buteront, ceux qui refusent d’abandonner leurs patients à ce qui a déjà été décrit comme « la loterie du dépistage15 ». Dans le document, on évoque le code de déontologie. Le Collège qui le premier a le mandat de protéger le public doit aussi s’assurer que ses lignes directrices ne contreviennent pas au principe de malfaisance. Un postulat qui s’énonce par cette sentence aussi plate qu’éblouissante : pour un problème particulier, il peut être préférable de ne pas faire quelque chose ou même de ne rien faire plutôt que de risquer de faire plus de mal que de bien.3. Une incursion sociologique chez les hommes de KingstonDevant le bénéfice possiblement nul du dépistage du cancer de la prostate, le répertoire des effets délétères est tellement accablant qu’il faut chercher ailleurs que dans les données probantes la motivation profonde du comité. Au tableau 3 de l’annexe B sont énumérés les éléments qu’il a pris en considération pour établir la force de ses recommandations. On y retrouve « les valeurs des individus (en général) et de la société ».Dans deux cliniques de médecine familiale de Kingston, en Ontario, on a voulu cerner la perception de l’APS comme outil de dépistage parmi un groupe d’hommes : 95 % croyaient que c’était sans risque, 68 % estimaient que c’était bon ou très bon pour éviter de mourir d’un cancer de la prostate et 79 % trouvaient que c’était important ou très important pour leur santé16. Cette étude n’est pas de grande envergure, mais elle est révélatrice. Dans la confrérie québécoise des porteurs de prostate, les hommes de Rouyn-Noranda, de La Pocatière ou des Escoumins sont-ils différents de ceux de Kingston ?Bien sûr, ce constat réitère le besoin de mettre autant d’insistance sur l’information aux patients et sur le processus menant à la prise de décision éclairée/partagée. Il confirme par ailleurs que le mythe des bienfaits du dépistage est solidement ancré dans la croyance populaire, tellement qu’il en est devenu une valeur sociétale. Le comité a fait le pari, en toute bonne foi, qu’il valait mieux cautionner le dépistage plutôt que de se prononcer contre, quitte à le baliser de façon très serrée. En mettant l’accent sur les préférences du patient, il a voulu refléter les valeurs prédominantes dans la société, même si le mérite intrinsèque du dépistage est contestable.Malgré une prudence de Sioux et les mises en garde répétées, si le Collège oblige les médecins à en parler et laisse les patients décider, ceux-ci retiendront au final que ce doit être une bonne chose. Au lieu de dissiper les fausses croyances, on contribue à les accréditer. L’occasion était belle de profiter d’une aussi mauvaise cause que celle de l’APS pour envoyer un signal et tenter d’enrayer cette mouvance pernicieuse à réclamer toujours plus de dépistage et à mettre en place de nouveaux programmes. Les médecins devront consacrer beaucoup de leur temps et de leur énergie à cette industrie du dépistage qui coûte cher et qui gruge des parts de budget. Les contribuables départis de leur habit de patient devraient se demander si les ressources, limitées en santé comme ailleurs, ne seraient pas mieux utilisées autrement.Sous cet éclairage, voici ce que le Collège recommande aux médecins de dire lorsqu’ils verront leurs patients de 55 ans et plus : « Que vous soyez inquiet ou non d’avoir le cancer de la prostate, il y a une toute petite chance que vous puissiez bénéficier de passer un test d’APS à chaque année jusqu’à l’âge de 70 ans. Vous devriez y réfléchir en lisant bien attentivement ces outils d’aide à la décision, car il y a des risques au dépistage. Je reste disponible pour répondre à vos questions mais ne vous attendez pas à ce que je vous dise ce que j’en pense. Depuis des années, les experts de partout dans le monde ne s’entendent pas, alors c’est à vous de trancher, en accord avec vos valeurs et vos préférences. »En matière de dépistage, il faut prendre en considération la maladie qu’on veut dépister et le test qu’on utilise pour le faire. Si on pataugeait dans l’incertitude opaque, si les preuves n’existaient pas ou étaient aussi conflictuelles qu’on le prétend, il serait louable de s’en remettre presque exclusivement aux préférences des patients. C’est dans cette posture trop confortable que le Collège a choisi de se réfugier. Pourtant, en ce qui a trait au dépistage du cancer de la prostate par le dosage de l’APS, les données probantes scientifiques actuelles sont suffisantes pour montrer qu’on fait plus de tort que de bien. Il faut l’expliquer franchement à nos patients et proscrire cette pratique de nos interventions de première ligne.Le moment de faire les comptes et de passer à la caisseDepuis des années, on nous annonçait des essais cliniques à répartition aléatoire de grande envergure pour trancher le débat. Deux études-phares ont été publiées en même temps au printemps 2009. Grande déception. Loin de se dissiper, la controverse s’est incrustée.Dans l’étude américaine PLCO, on a trouvé 22 % plus de cancers dans le groupe dépisté, mais sans différence de mortalité spécifique ou totale7. Pour sa part, l’étude européenne ERSPC a montré que le dépistage diminue de 20 % la mortalité due au cancer de la prostate, ce qui se traduit en terme absolu par une réduction de 7 décès par 10 000 hommes dépistés. Les auteurs concluent qu’il faut convier 1410 hommes au dépistage pendant 9 ans et traiter 48 cancers de plus pour éviter un décès dû au cancer de la prostate8. Si on ne considère que les hommes qui ont effectivement participé au dépistage, le nombre nécessaire à dépister (NNS) baisse à 1068. Retenez ce chiffre, 1000 et non pas 100. En gros, pour qu’un seul homme traité pour un cancer découvert par l’APS se rende à 70 ans, ce sont 1000 hommes âgés en moyenne de 61 ans qu’il faut dépister, dont 47 qui devront vivre avec les séquelles possibles mais non moins réelles d’un traitement qui ne leur apporte aucun bénéfice. C’est ce que l’étude ERSPC révèle, sans extrapolation.Les deux groupes de chercheurs ont par la suite publié des rapports de suivi dont les résultats restent essentiellement les mêmes que ceux des études initiales : pas de différence de mortalité dans l’étude PLCO9 et léger avantage au groupe dépisté dans l’étude ERSPC10 quant aux décès liés au cancer de la prostate, toujours sans changer la mortalité, de toutes causes confondues.En 2012, le US Preventive Services Task Force (USPSTF) s’est prononcé contre le dépistage du cancer de la prostate à l’aide de l’APS en lui attribuant la recommandation D. La certitude, de moyenne à élevée, qu’il n’y a pas de bénéfice net ou que les torts surpassent les bienfaits se justifie par cette équation : pour éviter de 0 à 1 décès dû au cancer de la prostate grâce au dépistage, il faut que 1000 hommes passent un APS tous les 1 à 4 ans pendant 10 ans. Le bilan des effets délétères qui en découleront est le suivant : 100 à 120 faux positifs qui se traduiront plus souvent qu’autrement par des biopsies inutiles; 110 diagnostics de cancer qui n’auraient jamais causé de symptômes mais, actuellement, 90 % de ces cancers sont traités; 29 cas de dysfonction érectile et 18 cas d’incontinence urinaire; 2 événements cardiovasculaires graves et 1 accident thromboembolique11.Ces chiffres parlent d’eux-mêmes, ils reflètent l’état des connaissances actuelles. Le USPSTF se garde bien de spéculer sur des projections mathématiques ou de présumer des résultats d’études futures sur la surveillance active et l’attente vigilante. Ces nouvelles stratégies pourraient minimiser la conversion du surdiagnostic en surtraitement, mais rien n’est encore validé à grande échelle.Il y a la maladie et il y a le testDe par son évolution naturelle, le cancer de la prostate est une maladie qui se prête mal au dépistage. Elle se développe à partir de plusieurs foyers en même temps, mais tous ces foyers ne sont pas également agressifs, et la plupart resteront quiescents1. À défaut de pouvoir écarter les cancers à bas risque pour mieux cibler ceux qui ont le potentiel de se métastaser et de tuer, on ne peut éviter de mettre au jour des cancers qui ne deviendront jamais symptomatiques.Le seul test actuellement disponible pour dépister le cancer de la prostate est le dosage sanguin de l’APS. C’est un très mauvais test. Il ne permet pas de départager les hommes qui ont la maladie de ceux qui ne l’ont pas. L’APS n’est pas un test dichotomique de type « interrupteur on-off », mais plutôt un test continu de type « dimmer ». Si on veut trouver plus de cancers, on peut toujours abaisser le seuil de positivité; il y aura moins de faux négatifs, mais au prix d’une augmentation des faux positifs et donc d’une réduction de la valeur prédictive positive2. Au seuil classique de 4 ng/ml, sur 100 tests négatifs, 20 cancers seront manqués, dont une proportion inquiétante de tumeurs de haut grade3. Sur 100 tests positifs, 70 sont des faux positifs4 et la plupart des patients concernés subiront une ou plusieurs biopsies à répétition. En fait, l’APS n’a de spécifique que d’être sécrété par les cellules épithéliales de la prostate; c’est à partir de celles-ci que se développent les adénocarcinomes. Mais l’APS est aussi un biomarqueur qu’on retrouve normalement dans l’éjaculat et qui augmente dans les cas d’hypertrophie bénigne de la prostate, de prostatite, de cystite ou de trauma périnéal. Il y a donc beaucoup d’autres raisons que le cancer d’avoir un APS élevé.Un bon test de dépistage doit sauver des vies; il doit permettre de déceler plus de cancers à un stade précoce et donc de les traiter avant qu’ils n’évoluent vers une forme envahissante, ce qui devrait diminuer le taux de mortalité spécifique. Depuis qu’on a généralisé l’emploi de l’APS, le risque à vie pour un homme d’avoir un diagnostic de cancer de la prostate a presque doublé, passant de 9 % en 1985 à 16 % en 2007, alors que, depuis 1994, le risque absolu d’en mourir n’a baissé que de 0,01 % (10,4 décès de moins par 100 000 hommes5).On retient donc que 90 % des cancers de la prostate sont maintenant diagnostiqués à la suite du dépistage, mais l’APS n’a qu’un effet marginal sur le taux de mortalité spécifique. Il y a trois explications à cela. Un, l’âge médian au moment du diagnostic est de 67 ans et la grande majorité des hommes atteints d’un cancer de la prostate décède d’une autre cause. Deux, une proportion importante des cancers révélés par le dépistage ne se serait jamais exprimée cliniquement; c’est tout l’enjeu du surdiagnostic. Et trois, certains de ces cancers auraient tout aussi bien répondu au traitement une fois devenus apparents.Une méta-analyse de six essais randomisés regroupant 387 000 participants arrive à la conclusion que le dépistage n’a aucun effet sur la mortalité imputable au cancer de la prostate, non plus que sur la mortalité globale6. Pourquoi s’acharner à découvrir coûte que coûte une maladie qui, en fin de compte, est peu susceptible d’avoir notre peau ? Comme l’ont démontré plusieurs séries d’autopsies, le cancer de la prostate est un fantôme qui escorte beaucoup d’hommes au cimetière, mais la plupart du temps, il ne s’embarrasse pas de creuser la tombe lui-même.Remerciements : au Dr Jean Houde pour avoir généreusement accepté de réviser et de commenter cet article.* CCMF, FCMF, médecin de famille, UMF Horizon Rouyn-Noranda, professeur titulaire d’enseignement clinique, Université de Sherbrooke1. Ahmed HU. The index lesion and the origin of prostate cancer. N Engl J Med 2009; 361(17): 1704-6.2. Thompson IM, Ankerst DP. Prostate-specific antigen in the early detection of prostate cancer. CMAJ 2007; 176(13): 1853-8. 3. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et coll. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level of < 4ng per milliliter. N Engl J Med 2004; 350(22): 2239-46.4. Wolf AM, Wender RC, Etzioni RB, et coll. American Cancer Society guideline for the early detection of prostate cancer: Update 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 70-98.5. Hoffman RM. Screening for prostate cancer. N Engl J Med 2011; 365(21): 2013-9.6. Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, et coll. Screening for prostate cancer: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2010; 341: c4543.7. Andriole GL, Grubb RL III, Buys SS, et coll. Mortality results from a randomized prostate- cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360: 1310-9.8. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et coll. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360: 1320-8.9. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL III, et coll. Prostate-cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2012; 104(2): 125-32.10. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et coll. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up; 366: 981-90.11. Moyer VA, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2012; 157(2): 120-34.12. Collège des médecins du Québec. Le dépistage du cancer de la prostate – Mise à jour 2013.13. Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD004720.14. Heijnsdijk EAM, Wever EM, Auvinen A, et coll. Quality-of-life effects of prostate-specific antigen screening. N Engl J Med 2012; 367: 595-605.15. Cauchon M, Labrecque M. Le dépistage du cancer de la prostate, une loterie! Médecin du Québec 2009; 44(10): 51-5.16. Smith SD, Birtwhistle R. Exploring patient perceptions of PSA screening for prostate Cancer. Risks, effectiveness, and importance. Can Fam Physician 2012; 58: e502-7.Lire la suite du dossier

Cancer de la prostate, mise à jour 2013 des lignes directrices du CMQ : Une position mièvre qui cautionne une pratique dangereuse

Pour accéder au contenu, connectez-vous ou créez un compte gratuit.

Catégories connexes