Au-delà des statines: ce que vous devez savoir à propos des solutions de rechange aux agents hypolipémiants

Alors que les statines sont probablement les médicaments qui connaissent le plus grand succès pour réduire les taux de cholestérol, jusqu’à 13 % des patients n’arrivent pas à abaisser les taux de LDL sous la barre des 2,6 mmol/L, et 40 % ne peuvent descendre en bas de 1,8 mmol/L. Les statines, parfois, ne suffisent donc pas. Quels patients ont besoin d’un traitement additionnel et quelles sont les meilleures étapes à suivre ? Voici quelques conseils généraux, avec l’aide du Dr Robert Hegele, professeur de médecine à l’Université Western de London, en Ontario, et coauteur de la nouvelle mise à jour des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie (SCC).Qui a besoin d’une aide supplémentaire ?Certains patients sont génétiquement prédisposés à un haut taux de cholestérol, comme l’hypercholestérolémie familiale qui entraîne un taux élevé chronique de cholestérol LDL. Au Canada, environ une personne sur 250 présente une telle prédisposition (les taux sont un peu plus élevés au Québec), des personnes que la plupart des médecins rencontrent dans leur pratique. Ces patients sont à risque plus élevé de maladie cardiovasculaire précoce.En prévention primaire chez ces patients, la SCC recommande une réduction de 50 % du cholestérol-LDL à partir des taux de base. En prévention secondaire, la cible de LDL devrait être de moins de 2 mmol/L, un but souvent difficile à atteindre.Commencez par le mode de vieLes changements au mode de vie constituent le début de toute intervention pour aider le patient à réduire son taux de cholestérol. Si le régime alimentaire et l’activité physique cardio ne mènent pas à des taux de cholestérol plus satisfaisants, ces patients doivent être traités par des statines. « La médication agit mieux si le régime est optimisé », dit le Dr Hegele. Quel que soit le nombre de médicaments hypolipémiants que prend le patient, il est essentiel de renforcer un style de vie sain.En règle générale, les statines réduisent la synthèse du cholestérol dans le foie, dit le Dr Hegele. Lorsque les taux de cholestérol dans le foie s’abaissent, ce dernier répond en retirant le cholestérol du sang, ce qui réduit les taux globaux du cholestérol-LDL.D’autres agents hypolipémiants agissent par d’autres voies. Par exemple, les chélateurs des acides biliaires préviennent la réabsorption des acides biliaires dans l’iléum. Le nouveau médicament ézétimibe agit sur la partie supérieure de l’intestin afin de bloquer l’absorption du cholestérol. Pour les patients récalcitrants aux autres traitements, l’utilisation de traitements qui agissent par d’autres voies peut avoir un effet additionnel quant à la réduction du cholestérol-LDL.Premier ajout : l’ézétimibeDe récentes données ont montré que l’inhibiteur de l’absorption du cholestérol ézétimibe procure un effet additionnel avec les statines.« Cela réduit les événements cliniques, indépendamment de l’effet des statines. Si vous pouvez l’ajouter à une statine, vous réduirez le cholestérol-LDL, de même que les événements associés », dit le Dr Hegele.Une récente étude sur l’ézétimibe, IMPROVE-IT, a montré pour la première fois qu’une non-statine, lorsqu’ajoutée à une statine à des patients à haut risque qui ont été hospitalisés récemment en raison d’un syndrome coronarien aigu, a entraîné une réduction significative, quoique faible, des événements cliniques. Les résultats ont montré que 50 patients devraient être traités pendant sept ans pour prévenir un événement cardiovasculaire.Chélateurs des acides biliairesSi, même avec une statine et de l’ézétimibe, les taux de cholestérol-LDL n’atteignent toujours pas les cibles, les médecins peuvent se tourner vers les chélateurs d’acides biliaires, comme le colésévélam ou la cholestyramine. Le colésévélam est un nouvel agent qui présente le même effet réducteur du cholestérol-LDL que l’ézétimibe. Les lignes directrices de la SCC affirment qu’il vaut la peine de considérer l’ajout d’un chélateur d’acides biliaires à un traitement par les statines très bien toléré chez les patients à haut risque.La niacine et les fibratesQu’en est-il de la niacine et des fibrates utilisés comme de possibles compléments ? Selon le Dr Hegele, chez les patients qui ont déjà atteint le dosage maximum de statines toléré, la niacine et les fibrates ont des effets négligeables.Effets indésirables des statinesCertains patients ne peuvent pas prendre de statines parce qu’ils souffrent des effets indésirables liés aux statines, comme des douleurs musculaires ou une élévation des enzymes. Quel que soit le traitement, il y a toujours un risque d’effets indésirables chez quelques patients, dit le Dr Hegele. « Les seuls traitements qui n’ont aucun effet indésirable sont ceux qui n’ont pas d’effets du tout. » Une façon de régler ce problème chez certains patients est d’alterner les jours de traitement par les statines. Le revers de la médaille est que les patients n’obtiennent pas la dose complète de statines, « mais au moins ils en prennent, et à une dose qu’ils peuvent tolérer, sans ressentir de douleurs ou de crampes musculaires, indique le Dr Hegele. S’ils en prennent trois jours par semaine, par exemple lundi, mercredi et vendredi, ils peuvent raisonnablement obtenir une bonne réduction du cholestérol-LDL si l’un des autres traitements est ajouté. »Inhibiteurs du PCSK9Chez les patients dont les taux de cholestérol-LDL sont extrêmement difficiles à gérer afin qu’ils restent sous les cibles, la prochaine étape est de considérer l’ajout d’un inhibiteur du PCSK9, la toute nouvelle classe de médicaments hypolipémiants. Santé Canada a approuvé deux médicaments de cette classe, l’évolocumab et l’alirocumab, mais, pour l’instant, seulement dans les cas de maladie vasculaire athérosclérotique établie et chez les patients avec une histoire d’hypercholestérolémie familiale.Comme pour les autres options, ils sont utilisés en ajout des statines (avec ou sans l’ézétimibe). Ce sont des anticorps monoclonaux administrés par injection par les patients eux-mêmes.« Chez les patients aux prises avec des problèmes génétiques liés au cholestérol, ces médicaments ont une efficacité biochimique remarquable et réduisent leurs taux bien en dessous de 2 mmol/L, et certains permettent même de descendre sous 1 mmol/L, affirme le Dr Hegele. Mais nous attendons toujours les résultats de deux très vastes études sur leur efficacité dans les populations générales en cardiologie. »Cependant, ces deux médicaments ont un coût de base élevé, soit 300 $ par injection. Sont-ils coût-efficaces ? le débat reste ouvert.Les patients s’injectent eux-mêmes le médicament en utilisant un outil similaire à l’EpiPen, et les injections ne sont nécessaires qu’une fois toutes les deux semaines. Jusqu’à maintenant, la tolérabilité et le profil d’effets indésirables semblent bons, dit le Dr Hegele.

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